2011版：嗜铬细胞瘤副神经节瘤诊疗指南概述.docVIP

2011版：嗜铬细胞瘤/副神经节瘤诊疗指南 嗜铬细胞瘤/副神经节瘤 2004年，WHO的内分泌肿瘤分类[1]将嗜铬细胞瘤定义为来源于肾上腺髓质的产生儿茶酚胺的嗜铬细胞的肿瘤，即肾上腺内副神经节瘤；而将交感神经和副交感神经节来源者定义为肾上腺外副神经节瘤。目前比较统一的观点是嗜铬细胞瘤特指肾上腺嗜铬细胞瘤，而将传统概念的肾上腺外或异位嗜铬细胞瘤统称为副神经节瘤。 恶性嗜铬细胞瘤（ malignant pheochromocytoma）：WHO的诊断标准[1]是在没有嗜铬组织的区域出现嗜铬细胞（转移灶）如骨、淋巴结、肝、肺等。局部浸润和肿瘤细胞分化程度均不能用于区分嗜铬细胞瘤的良恶性。 ? 一、流行病学和病因学 ??? 嗜铬细胞瘤/副神经节瘤（pheochromocytoma / paraganglioma，PHEO/PGL）占高血压病人的0.1%～0.6%[2-4]，年发病率3～4 / 100万人，尸检发现率约为0.09%～0.25%，人群中约50～75%的PHEO/PGL未被诊断[5]。目前约25%的PHEO系影像学偶然发现，占肾上腺偶发瘤的4%～5%[6]。男女发病率无明显差别，可以发生于任何年龄，多见于40～50岁。PGL占全部嗜铬细胞肿瘤的15%～24%[7, 8]。 ??? PHEO/PGL病因尚不明，可能与遗传有关。近年研究表明约30%有家族遗传背景，并已明确致病基因：Von Hippel-Lindau 病（VHL病）（VHL基因突变）、多发内分泌肿瘤-1型（MEN-1）（MEN1基因突变）、多发内分泌肿瘤-2型（MEN-2）（RET基因突变）、家族性PHEO-PGL综合征（SDHD、SDHB 或 SDHC 基因突变）、神经纤维瘤病-1型（NF-1基因突变）[8, 9]。成人散发性PHEO/PGL基因突变率约24%[10]，儿童可达36%[11]。 PHEO/PGL的发生率在 MEN-2为70%～80%[12]，VHL病约10%[13]，NF-1约3%～5%[14, 15]。 二、病理和病理生理 PHEO/PGL主要源于肾上腺髓质，约9%～24%源于肾上腺外[16, 17]。PHEO多为单侧，但遗传性者常为双侧、多发，如MEN-2相关者约 50%～80%为双侧。约95%以上的PGL位于腹部和盆腔[18]，最常见部位为腹主动脉旁、肾门附近、下腔静脉旁等；其次为盆腔，膀胱PGL占膀胱肿瘤0.5%，占PGL的10%[19]；再次为头颈和胸腔纵隔。15%～24%可多发[15, 20, 21]。 典型PHEO直径约 3～5 cm大小，但也可＞10 cm，平均重量40～100 g （＜5 ～＞3500 g）。2004年WHO的肾上腺肿瘤的组织分类将嗜铬细胞相关肿瘤分为肾上腺髓质肿瘤和肾上腺外副神经节瘤两大类：前者包括良、恶性PHEO和混合型PHEO/PGL；后者包括肾上腺外交感神经和副交感神经PGL等。恶性PGL发生率约30%～40%[7, 8]，肾上腺恶性PHEO约10%。儿童多发和肾上腺外者占30%～43%[22, 23]，其中恶性者占26%～35%[20, 24]。转移部位多见于淋巴结、肝、肺、骨等器官。但病理组织学特征本身不能预测恶性或转移[1]。 PHEO/PGL主要分泌儿茶酚胺（CA）如NE和E（前者为主），极少可分泌多巴胺。CA、交感神经系统以及α-、β-受体下调和敏感性的降低等多种因素参与维持其血流动力学变化。PHEO/PGL还可分泌其他激素或多肽如ACTH、血管活性肠肽、神经肽Y、心房利钠素、生长激素释放因子、生长抑素、甲状旁腺素相关肽、白细胞介素-6等而引起不同的病理生理和临床表现[25-27]。 ? 三、临床表现 ? 高血压是最常见的临床症状，发生率约80%～90%[28]。50%～60%为持续性，40%～50%为发作性，10%～50%可出现体位性低血压，5%血压正常。可伴有典型的头痛、心悸、多汗“三联征”，其发生率为50%以上[29]。伴有血糖增高的发生率约40%。 部分患者可能会以心肌病、高钙血症、血尿、糖尿病、库欣综合征、肠梗阻、甚至视力下降等原因就诊[30]；家族性PHEO/PGL可以相关综合征的临床症状和体征为主要表现：如MEN-2（甲状腺髓样癌、甲状旁腺功能亢进症、多发粘膜神经瘤）、VHL病（视网膜和中枢神经系统血管母细胞瘤、肾囊肿或肾细胞癌、胰腺囊肿或肿瘤、附睾囊腺瘤）、NF-1（皮肤多发神经纤维瘤、色斑、虹膜“利舍结节”）、家族性PHEO-PGL综合征（头颈部副交感神经副神经节瘤、嗜铬细胞瘤、交感神经副神经节瘤）等[2, 5, 31, 32]。约15%可及腹部肿块[33]。 少见情况以急症形式出现[34]：如高血压危象、休克、急性心衰、肺水肿、心肌梗死、严重心律失常、急性肾功能不全、高热等