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一例**********护理教学查房 ****病区-情景模拟 *** 2014.07.26  护理教学查房的目的： 1.**********; 2.************； 3.******************; 4.********************。 责任护士(跟班实习生)汇报病史  [病史摘要] 现病史： 既往史、过敏史、家族史： 生活习惯与自理程度： 心理社会评估： **月**日体查情况： 辅助检查阳性指标： 入院临床诊断： 主要治疗： (患者近期照片) 目前该病人存在的护理问题 一、现存的护理问题： 危急的问题： 1：清理呼吸道无效，有窒息的危险 与呼吸道感染、分泌物过多、 咳嗽无力有关。 诊断依据:　听诊双肺有较多湿啰音，痰液粘稠，不易排出。 2：低效性呼吸型态，呼吸困难 与肺部感染、换气功能障碍、呼吸道分泌物过多、通气功能障碍有关。 　 诊断依据：SPO2 89%,皮肤和肢端发绀，痰液粘稠，不易排出。 非危急的问题： 1：营养失调，低于机体需要量 与代谢增加有关。 诊断依据：患者消瘦，腹部皮下脂肪4MM 2：自理能力缺失， 与脑卒中后肢体偏瘫有关 诊断依据：自理能力评分2分，生活完全依赖。 二、潜在的护理问题： 1：有皮肤完整性再次受损的可能 与感染、长期卧床有关 诊断依据：  1：心律失常 诊断依据：10.24心电图示：窦性心动过速104次/分,室性早博（呈三联律） 2：电解质紊乱 诊断依据：10.23血气查示：钠离子130mmol/L 氯离子95mmol/L 10.24血气查示：钠离子139mmol/L 氯离子101mmol/L 10.28血气查示：钠离子134mmol/L 氯离子96mmol/L 10.29电解质查示：钠离子134.8mmol/L氯离子98.2mmol/L 3：多重耐药菌感染 诊断依据: 10.28痰培养示：大肠埃希氏菌（耐药） 护理目标与措施   一、清理呼吸道无效，有窒息的危险 护理目标：患者住院期间不发生窒息。 护理措施： 1、正确评价吸痰指针，观察痰液性质，量，并记录。及时清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。床边备吸痰器。 2、 翻身拍背，促进排痰。 3、 按医嘱及时、准确用药。 4、保持环境舒适洁净，合适的温湿度。 5、予以高蛋白、高维生素、足够热量的流质饮食,保持充足的水分摄入。 　　　　 带教老师(主管护师/高年资护师)护理查体 护理查体汇总（**月**日 **时） T：36.8 ℃, P：90 次／分，R：18次／分，BP：120／80mmHg spo2 92%,皮肤稍有紫绀。神志清，精神萎，两侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm,对光反应存在,右侧鼻唇沟浅，口角左歪，伸舌不合，颈软，右侧肢体肌力1级，左侧肢体肌力3-4级。双肺呼吸音粗，两肺可闻及明显湿啰音，神经系统生理反射、病理反射均未引出。胃造瘘管在位外露15cm，膀胱造瘘管在位，外接尿袋引流，全腹无肌紧张及反跳痛，双下肢不肿， 护理查体汇总： 患者面色苍白、唇不干裂、口腔无异味、鼻唇沟间皮肤完整无压疮； 左侧腋后15*15cm散在红色皮疹，背部大片皮肤皮疹。左腋后有15*15cm皮肤散在红疹，右髋部有5*5cm浅度溃疡期压疮，干燥无渗液，外敷中药，右足有5*5cm浅度溃疡期压疮，干燥无渗液，外敷中药。 两侧腋下、腹股沟处、膝关节内无汗迹； 胃造瘘和膀胱造瘘处皮肤干燥，无破损。 全身其他部位皮肤清洁干燥、无破损，无异味。 吸氧管、浅静脉留置、胃造瘘和膀胱造瘘等各种管道在位通畅。 带教老师指导及理论提问1： 护士1回答： 带教老师指导及理论提问2： 护士2回答： 胃造瘘管护理注意点有那些？ 1、 2、 3、 4、 5、