术前准备精要.pptVIP

阿 司 匹 林 之前3周停用阿司匹林的病人，意外事件的发生率为不停药病人的2倍。 如果必须停用阿司匹林，则3-4天足够，且应尽早恢复服用。 停用阿司匹林（半衰期约为15分钟）后产生的新的血小板不受影响。 正常情况下，功能正常的血小板数量超过5万/mm3即足以控制外科出血。 降 糖 药 在手术日前不必停用二甲双胍。 在持续1-2天的禁食期间，二甲双胍不会引起低血糖；除非病人有肾衰或肝衰，二甲双胍也不会导致乳酸酸中毒的危险。 如病人继续应用了二甲双胍，手术不应取消。 尚无资料支持在术前停用二甲双胍24-48h，因为停用会增加高血糖的风险。 * 术前准备 王士雷 麻醉前访视的内容 采访病人或监护人，复习病史、麻醉手术史和用药史 必要的体格检查 复习诊断性资料（实验室检查、心电图、放射学检查、会诊等） 确定ASA分级 制定麻醉计划并征询病人或其监护人的意见 了解病史 重点关注心血管、肺或神经系统方面的症状 了解伴发疾病及其严重性、稳定程度、最近有无恶化、治疗情况及下一步治疗措施 无法进行中等程度日常活动的病人有发生围术期并发症的风险 吸烟、饮酒 药物滥用史、戒断症状 个人史或家族史：麻醉不良事件（如恶性高热） 过敏史 用药史：激素 体 检 包括气道、心、肺、生命体征、氧饱和度、身高、体重 。 检查气道永远是必需的 ！ 心：听诊心脏、检查脉搏、观察外周静脉和肢体水肿，进行诊断和进一步治疗。 肺：听诊有无喘鸣、呼吸音降低或异常，注意有无紫绀、杵状指及用力呼吸 。 神经：有神经系统疾病、神经手术、区域麻醉，需行神经系统检查。 实验室（辅助）检查 三大常规：Hb ＞160g ／L或＜80 g ／L，易发生休克和栓塞 血气 电解质：血钾＞3.0mmol ／L ，洋地黄者＞3.5 ／L 心 电 图、X 线心脏超声、肺功能 心电图异常预测术后心脏不良事件的特异性仅为26%，心电图正常也不能排除心脏疾病。 不能仅仅因为年龄（过大）而去做心电图检查。 50岁以上、非心脏手术、前瞻性观察研究发现：45%的病人术前心电图异常，束支传导阻滞与术后心梗和死亡有关，但与临床危险因素相比并无额外的预测价值 。 ASA术前诊疗操作规程：采用心电图与采用病史识别危险因素相比，并不增加预测价值。 胸部X线也不能预测围术期肺部并发症 。 心脏超声、肺功能 冠 心 病 病情可轻可重。 心脏评估的基础是病史和体格检查 ，尤其是应激试验和心导管检查结果。 咨询病人的首诊医师或心脏医师。 传统的冠心病的危险因素如抽烟、高血压、年龄、男性、高胆固醇血症、家族史等并不能预测围术期的风险 。 ACC/AHA心脏病人行非心脏手术的评估流程 第一步：急症手术 直接手术，并设法降低医 疗风险，围术期详细诊疗 第二步：病人有活动性心脏疾病 ●不稳定冠脉综合征（不稳定或严重心绞痛，近期心梗） ●失代偿心衰（心衰；新发，纽约心脏病协会心功能Ⅳ级） ●严重心律失常（莫氏Ⅱ型或Ⅲ度房室传导阻滞， 室上速或房颤伴快速心室率（＞100），有症状的室性心律 失常或心动过缓，新发室速） ●严重瓣膜疾病（严重的主动脉瓣和二尖瓣狭窄） 延期手术， 直至病情 稳定或症状 得到纠正 第三步：低风险手术（风险＜1%） ●浅表或内窥镜手术 ●白内障，乳腺手术 ●当日手术 直接手术 第四步：体能状况好；≥4代谢 当量（可以爬楼梯且没有症状） 直接手术 第五步：病人有以下临床预测因素 ●缺血性心脏病 ●代偿性心衰或以前有过心衰 ●脑血管疾病（中风或一过性 脑缺血发作） ●糖尿病 ●肾功能不全 无临床预测因素 直接手术 ≥1临床 预测因素 中等风险/ 血管手术 直接手术， 需控制心率， 若无创检查 会改变对病人 的处理则应行 无创检查 心 衰 代偿性：心脏并发症的风险5-7%，失代偿性：20-30% 。 原因：①收缩功能异常（因心脏收缩异常导致EF降低）、②舒张功能异常（舒张功能异常导致心脏充盈压升高，但收缩功能和EF正常）或③二者都异常 。 舒张期心衰占了病例的一半但鲜有科学的围术期管理指南 。 高血压可导致舒张期心衰，若心电图显示左室肥厚，应高度怀疑高血压和舒张功能不全。 心 衰 缺血性心脏病为收缩功能不全的一个常见原因（占50-75%）。 重点关注：有无体重增加、气短、疲劳、端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难、夜间咳嗽、外周水肿、住院治疗情况及最近治疗的变化。 失代偿性心衰、择期手术应延期。 利用超声心动图测量EF和舒张功能可能有所帮助。 地高辛服用至手术当日 瓣 膜 病 心脏杂音可无重大临床意义，也可由明显的瓣膜病变引起。 当存在高血流动力学状态时（甲亢、妊娠、贫血），可发生功能