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第四节 帕金森病 Parkinson Disease 滨医临床药学教研室 王垣芳 帕金森病 帕金森病(Parkinson disease, PD)又称震颤麻痹，是一组锥体外系变性性疾病。其典型症状为静止性震颤、肌肉强直、运动徐缓 和 姿势反射减少。 一、病因与发病机制 与遗传因素、环境因素、氧化应激、兴奋性神经毒素有关。 二、病理基础 目前认为，病变在黑质-纹状体多巴胺能神经通路。 黑质-纹状体通路DA神经元变性→纹状体中DA含量↓，ACh相对↑→脊髓运动神经元兴奋性↑ 三、临床表现 1、静止性震颤：紧张时加重，睡眠时消失； 搓丸样动作。 2、肌肉强直：帕金森手，铅管样强直，齿轮样强直 4、运动徐缓：面具脸，写字过小症 4、姿势反射减少：走路时双臂联合动作减少 或停止摆动，慌张步态。 三、临床表现 静止性震颤 铅管样强直 齿轮样强直 慌张步态 四、药物治疗原则 最小剂量、最佳效果 从小剂量开始，逐渐增量至最佳效果，维持量为治疗量的15%~20%。 暂缓治疗 早期只有动作徐缓或轻度震颤，可暂缓药物治疗，中晚期应用抗帕金森病药治疗。 调整剂量 根据症状改善程度和不良反应等，适当调整剂量；药效波动可调整服药次数和剂量,或合用其他抗帕金森病药。 缓慢停药 突然停药会导致症状恶化。 五、治疗药物分类及作用机制 1、中枢抗胆碱药 苯海索（trihexyphenidyl） 苯扎托品（benzatropine, 苄托品） 东莨菪碱（scopolamine） 治疗机制：拮抗中枢胆碱受体，减弱黑质-纹状体通路中ACh作用，缓解症状；对震颤和肌肉强直效果好；用于不能耐受左旋多巴或多巴胺受体激动剂的患者。 2、拟多巴胺药 左旋多巴：多巴胺前体药，是最有效、最基本药物。 卡比多巴, 苄丝肼：外周氨基酸脱羧酶抑制剂，抑制左旋多巴在外周的脱羧反应。 司来吉兰：选择性抑制中枢MAO，降低脑内多巴胺降解代谢 硝替卡朋, 托卡朋：外周COMT抑制剂,抑制外周左旋多巴降解 溴隐亭、培高利特：多巴胺受体激动剂，直接激动DA-R。 金刚烷胺：促进左旋多巴进入脑循环，增加多巴胺合成、释放，使突触间隙DA浓度增加；拮抗NMDA受体。 左旋多巴(L-dopa) 【Mechanism of Action】 六、治疗药物的选用 1、早期治疗 （1）轻度动作迟缓或轻度震颤，暂缓药物治疗； （2）抗自由基治疗：司来吉兰+VitE （3）以震颤为主的早期PD患者65岁以下： 首选苯海索，或 苯海索+金刚烷胺 （4）以行动困难或僵硬为主的早期PD： 选用金刚烷胺, 或与抗胆碱药合用 抗胆碱药用药注意： 1、前列腺肥大及青光眼患者禁用； 2、70岁以上老年人不提倡应用，以免引起记忆及认知功能减退； 3、主要副作用：口干、视物模糊、便秘、排尿困难等。 金刚烷胺用药注意： 1、癫痫病史、心衰、肾功不全者禁用，高龄患者应适当减量； 2、服用1周无效应停药，不宜盲目加量或长期应用。 3、主要副作用：头晕、失眠、抑郁、小腿及踝部水肿、下肢网状青斑； 2、中晚期治疗 （1）应用复方左旋多巴制剂（美多巴、心宁美）：对运动减少和僵直疗效最佳，对震颤疗效不肯定。 （2）应用左旋多巴注意事项： ①禁忌症：严重内分泌失调、心肝肾疾病、精神病、癫痫、青光眼、胃溃疡、血液病、对该药过敏者、孕妇。 ②外周性副作用（近期的）: 心血管反应、胃肠症状等。 ③中枢性副作用（远期的）: 症状波动，睡眠障碍, 精神症状 ④禁与非选择性MAOI、抗精神病药、VitB6合用。 ⑤餐前30min或餐后90min服用。 ⑥需要全麻手术者应在术前2-3天停药。 （3）症状波动及其处理： ①剂末(服药前1-2h)恶化现象：应将左旋多巴分成多次小剂量服用； ②开关现象：应将左旋多巴减量或停药7-10天，使DA-R复敏后再从小剂量开始，或更换其他药物。氯氮平有缓解作用。 （4）精神症状及其处理： ① 减少剂量或停药； ② 给予抗精神病药如氯氮平。 （5）运动障碍及其处理： ①剂量高峰多动症：与用药过量或受体超敏有关。应减量或停药；或用舒必利治疗； ②晨僵现象：与左旋多巴浓度降低有关，可在睡前改服左旋多巴控释片或DA-R激动剂，也可用巴氯芬、锂剂治疗 ③双相多动：有些患者的不随意运动与左旋多巴作用出现和消失有关，氯氮平可缓解。 3、辅助治疗 DA受体激动剂：溴隐亭、培高利特 COMT抑制剂：托卡朋、硝替卡朋 细胞保护剂和抗氧化剂：L-丙炔胺、司来吉兰