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* * 第十三章 肾功能不全（肾功能衰竭） 一、肾功能： 1、排泄：药毒、解毒产物。 2、调节水、电解质、渗透压、酸碱平衡。 3、调节血压。 4、内分泌：肾素、促RBC生成素、 1,25-二羟D3、PG。 二、肾功能衰竭 是各种病因引起肾脏损害，导致肾功能严重障碍出现的一系列临床综合征。 主要表现为：代谢产物在体内蓄积； 水、电解质和酸碱平衡紊乱； 尿质和量的改变； 肾脏内分泌功能障碍引起的 一系列病生变化。 三、分类：急性肾衰。 慢性肾衰。 尿毒症是急、慢性肾衰的最严重阶段。 第一节 急性肾功能衰竭 急性肾衰是在短时间内引起泌尿功能急剧减退，以至机体内环境发生严重紊乱的临床综合征。 主要表现：氮质血症、高钾血症、代谢性酸中毒、水中毒，多数患者有少尿或无尿。 一、急性肾衰的原因与分类 （一）肾前性急性肾衰：肾脏血液灌流量急剧减少所致的肾衰。 见于失血、失液、烧伤、感染所致休克。早期属于功能性急性肾衰，无器质性损害。 （二）肾后性急性肾衰： 从肾盏到尿道口任何部位的梗阻都可导致。 见于结石、肿瘤、血块、前列腺肥大等。早期无器质性损害。 （三）肾性急性肾衰： 肾器质性病变所致肾衰。见于肾缺血、肾毒物引起的急性肾小管坏死。 1、肾缺血：约占55%。休克时持续Bp↓和肾小动脉强烈收缩。 2、肾毒物：约占25% (1)重金属：汞Hg、铅Pb、锑Sb、铋Bi等。 (2)药物：磺胺类、庆大、卡那霉素等。 (3)有机物：CCl4、CH3OH、四氯乙烯等。 (4)生物毒：蛇毒、蕈毒、Mb、Hb、肿瘤产物、尿酸结晶。 3、肾疾病：约占20% (1)肾小球疾病(急性肾炎、狼疮性肾炎)； (2)肾间质疾病(肾盂肾炎)； (3)肾血管病(两侧肾动脉栓塞)。 二、急性肾衰的发病机制 （一）肾脏血液灌流量↓→持续性肾缺血 1、肾血管收缩 (1)肾缺血→肾素分泌↑→血管紧张素↑→肾血管收缩。 (2)CO↓→交感神经兴奋，CA↑→肾血管收缩。 2、肾小管上皮细胞、毛细血管内皮细胞肿胀→管腔狭窄。 3、肾内微血栓形成。 4、肾内舒血管物质↓。 （二）肾小球滤过功能障碍 肾小球滤过膜面积↓,通透性↓→GFR↓。 1、肾小球毛细血管内皮肿胀。 2、足突细胞结构变化。 3、滤过膜上窗孔大小、密度↓。 （三）肾小管阻塞 上皮细胞碎片 囊内压↑ Mb 阻塞→ 管-球反射 →GFR↓ Hb管型 入球动脉收缩 （四）原尿回漏入间质 尿量↓ 肾小管坏死→管壁破裂→原尿回漏→ ↑ 间质水肿 三、急性肾衰各期的机能代谢变化 （一）少尿期 少尿期时间：少：5-7天； 长：10-14天；个别甚者3-4周。 1、机理：GFR↓；原尿回漏；肾小管阻塞。 2、尿的变化 (1)尿量：少尿(400ml/24h)；无尿(100ml/24h)。 (2)比重：低比重尿：最高只达1.020，肾小管坏死时1.015。 (3)渗透压：低渗尿：(250mOsm/L)。 (4)尿钠高：(40mmol/L，正常20mmol/L) (5)尿中有蛋白(++以上)、RBC、WBC、管型等。 急性功能性与器质性肾衰的尿变化 尿检项目 功能性急性肾衰 急性肾小管坏死 比重 1.020 1.015 渗透压(mOsm/L) 700