第九节贫血精要.ppt

缺铁性贫血 附属医院中医科 赵丽华 概述 缺铁性贫血为小儿营养性贫血中最常见的一种疾病，是由于体内贮存铁量减少，血红蛋白合成不足而引起的低色素小细胞性贫血。临床以面色少华或萎黄，指甲苍白为特征。多发生在6月~3岁的婴幼儿。本病不仅影响儿童的生长发育，严重者还影响其行为智力以及对疾病的抵抗力。 本病属中医“血虚”范畴，根据贫血的轻重程度，又分属于“萎黄”、“黄胖”、“疳证”、“虚劳”等症中。先天禀赋不足，后天喂养不当是发病的主要原因。另外，多种急慢性疾病病后失于调护亦可导致发病。 [诊断] 1.病史 常有喂养不当或慢性失血病史。饮食中铁供给不足，吸收障碍。经常鼻衄、肠道钩虫症是小儿慢性失血的常见疾病。 2.症状和体征 发病缓慢，皮肤粘膜逐渐苍白或苍黄，以口唇、口腔粘膜及甲床最为明显，易感疲乏无力，不爱活动，食欲减退，年长儿可自诉头晕、眼前发黑等。由于骨髓外造血反应，肝、脾、淋巴结经常轻度肿大，年龄愈小，病程愈久则肝脾肿大愈明显。 3.理化检查 以外周血红蛋白减少为主，Hb 110g / L（6岁以上120g / L）。红细胞为小细胞、低色素性改变，网织红细胞一般正常。 红细胞平均体积（MCV） 80μm3，红细胞平均血红蛋白（MCH） 27Pg，红细胞平均血红蛋白浓度（MCHC） 31%。骨髓象示有核细胞增生活跃，粒、红比例正常或红系增多。红细胞系统中以中幼和晚幼红细胞增加明显。胞浆成熟程度较胞核差，故各期红细胞体积较小，胞浆少，染色偏蓝。 4.分度:（1）轻度 血红蛋白：6月~6岁90~110g / L，6岁以上90~120g / L；红细胞3~4×1012 / L。 中度 血红蛋白60~90g / L；红细胞2~3×1012 / L。 重度 血红蛋白30~60g / L；红细胞1~2×1012 / L。 极重度 血红蛋白 30g / L；红细胞 1×1012 / L。 5.铁剂治疗后贫血明显改善。 [鉴别诊断] 1.慢性感染性贫血：多呈小细胞正色素性贫血，偶呈低色素性。血清铁和总铁结合力皆降低，骨髓中铁粒幼细胞增多。有慢性感染病灶，铁剂治疗无效。 2.铁粒幼细胞性贫血：骨髓涂片中细胞外铁明显增加，中、晚幼细胞的核周围可见铁颗粒呈环状排列，血清铁增高。铁剂治疗无效。 3.地中海贫血：有家族史，地区性明显。血清铁增高，骨髓中铁粒幼细胞增多，血涂片中可见靶型细胞及有核红细胞，血红蛋白电泳A2及F增高或出现血红蛋白H或Bart’s等。 4.营养性大细胞性贫血：因维生素B12及叶酸缺乏而引起。末梢血象中可见大量体积大的红细胞，红细胞内血红蛋白浓度不减少，粒细胞呈分叶过多倾向。骨髓中各期红细胞呈巨幼样变，胞体增大，核染色质疏松。中、晚幼粒细胞也呈巨幼样变。维生素B12及叶酸治疗有效。 5.婴儿生理性贫血：大多在生后10天～３个月内发生。此时婴儿的储备铁已经基本耗尽，肾脏分泌促红细胞生成素不足所致。若能注意合理喂养含铁丰富的食物，一般在３～４个月内可自然恢复。 [辨证要点] 本病均为虚证，喂养不当、病后失调可致脾胃虚弱或心脾两虚之证；先天禀赋不足，大病久病之后常表现为肝肾阴虚或脾肾阳虚之证。临证所见，轻度、中度贫血多为脾胃虚弱或心脾两虚之证；而重度贫血多为肝肾阴虚或脾肾阳虚之证。 　1.辨轻重 病程较短，证属脾胃虚弱和心脾两虚者为轻证；久病不愈，累及肝肾，出现肝肾阴虚和脾肾阳虚者为重证。 2.辨虚实 临床以虚证为主，但也有兼夹食滞、瘀血、虫积等的虚中夹实证。 3.辨脏腑 伴食欲不振，大便溏泄为脾胃虚弱证；伴心悸气短，倦怠乏力为心脾两虚证；伴腰腿酸软，潮热盗汗为肝肾阴虚证；伴畏寒肢冷，发育迟缓为脾肾阳虚证。 [治疗] 一、现代治疗 1.纠正不良饮食习惯，合理喂养，加强营养。适当增加含有丰富铁质的食品。 2.积极查找引起贫血的原因，并给予相应的治疗。 3.铁剂治疗，同时口服维生素C以促进铁的吸收。 4.严重贫血或并发严重感染者可予输血。 5.婴儿极易并发感染，从而使病情加重，应积极治疗继发感染。 二、辨证治疗（一）脾胃虚弱证 主证：面色苍黄，口唇粘膜爪甲苍白，不思饮食，体倦乏力，大便溏泄，舌质淡，苔薄腻，脉细无力。 治法：健脾和胃，益气养血。 方药：参苓白术散加减。党参、茯苓、白术、扁豆、山药、当归、谷芽各10g，陈皮5g，砂仁3g，鸡内金6g，黄芪15g。 加减：大便稀溏加苍术、薏苡仁、焦山楂各10g；畏寒肢冷加干姜3g，附片5g。大便查有钩虫卵者可先服贯众汤（贯众10g，苦楝根皮10g，土荆芥10g，紫苏6g）以祛虫，虫去后再拟健脾和胃，益气养血。 （二）心脾两虚证 症状：面色萎黄或苍白，发