产科出血的救治资料.pptVIP

产科出血的救治 开发区中心医院 李 伟 妊娠期血液系统变化 特点： 血容量增加 血浆与红细胞的增加不成比例，造成血液稀释。 血压受不同体立影响。 周围血管阻力下降。 血容量增加 孕6周↑→孕32-34周达高峰，可增加40-45%。 血浆增加＞RBC的增加血液稀释意义。 适应增大的子宫及其扩张的血管系统的需求。 当孕妇仰卧或直立位使回心血量减少时，有代偿作用，以保护母亲和胎儿。 对分娩时和产后失血具有一定的耐受性。 不同孕期的出血，应考虑到孕周与血容量的关系。 血液稀释 血红蛋白浓度 红细胞计数 红细胞压积 都轻度下降 全血粘度 妊娠足月时：血红蛋白≥11g/L 红细胞压积31~34% 红细胞计数约为3.6×1012/L 血液动力学变化 孕晚期心率、心输出量、心搏量比预期值升高； 体循环、肺循环血管阻力下降 血浆胶体渗透压下降 PCWP（肺毛细血管楔压）和VCP （中心静脉压）无明显改变 妊娠晚期不伴有血液动力方面左室功能重大改变。 血压变化（一） 血压受不同体立影响—坐位血压较仰卧高。周围血管阻力下降，妊娠24周前收缩压、舒张压均下降，脉压差稍增加。妊娠足月时恢复到妊娠前水平。 仰卧综合症时回心血量减少，致血压下降 妊高征时小动脉痉挛，血压升高，血液浓缩，产后血压突然下降，应正确估计出血量。 血压变化（二） 仰卧低血压综合征：妊娠晚期子宫有右旋，当孕妇仰卧时增大的子宫压迫下腔静脉，回心血量减少，致效循环血量不足→血压下降→胎儿宫内缺氧。妊娠晚期孕妇医生指导左侧卧，特别是在手术前转运病人和麻醉中预防，有很重要的临床意义。 产科出血的分类 前置胎盘：孕28W后若胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口，其位置低于胎先露部。 胎盘早剥：妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离。 产后出血：胎儿娩出后24小时内出血量大于500ml。 产后出血病因（一） 子宫收综乏力： 全身性因素：精神紧张，还多镇静剂、麻醉剂、产妇体力衰竭，合并其他急慢性全身性疾病。 局部因素：子宫过度膨胀，如：多胎、羊水过多、羊水过多。 子宫发育不良：畸形，合并肌瘤。 子宫肌水肿及渗血：如妊高征、严重贫血前置胎盘、胎盘早剥等。 产后尿潴留。 产后出血病因（二） 胎盘因素： 胎盘剥离不全 胎盘剥离后滞留 胎盘嵌顿 胎盘粘连 胎盘植入 胎盘和胎膜残留 产后出血病因（三） 软产道损伤： 子宫收缩过强，产程过快，胎儿过大→会阴、阴道，宫颈裂伤、严重可达阴道空隆、子宫下段甚至盆壁→腹膜后血肿/阔韧带内血肿，尤其是剖宫产史再次阴道分娩→子宫下段不全破裂、血肿等。 产后出血病因（四） 凝血功能障碍： 妊娠合并Pl+↓，白血病、再障、重症肝炎等。 妊娠并发症：重度妊高征，重型胎盘早剥、羊水检塞、死胎滞留过久→DIC。 产后出血 临床表现及诊断 子宫收动 常为分娩过程中宫缩乏力的延续。常发生产程延长、胎盘剥离延缓、阴道流血过多等。出血速度快时，产妇要迅速出现休克表现：面色苍白、头晕心慌、出冷汗、脉搏细弱、BP↓等。查宫底较，子宫粘软如袋状，甚至轮廓不清，推压宫底，阴道有大量血块，组与产后虑脱相鉴别。 胎盘因素 胎盘娩出前阴道量出血。 胎盘部分剥脱：粘连/植入剥离后滞留宫腔/嵌顿。 软产道裂伤：胎儿娩出后持续性阴道出血，色鲜红，能自凝，查子宫收缩好，注意有无阴道壁血肿，子宫下段血肿等。 凝血功能异常 有出血倾向病史，全身不同部位出血，血流不凝。 不易出血。 产前实验检查，异常。 产科失血的特点 产科失血是指血浆和血红胞同时丢失，血细胞压积低于正常。 血量丢失＜15%，通过血管←细胞间液←细胞内液的流动来达到平衡。 出血量＞15%时，上述机制的平衡失调。血管内皮缺氧，通透性增加，蛋白和液体由血管内→组织间隙→细胞，细胞水肿。组织液减少，休克加重。 出血量监测 包括累计丢失、继续丢失、生理丢失。 失血量测定的方法： 容积法：接血器 称重法：分娩后辅料湿重-分娩前辅料干重=失血量（血液比重为1.05g=10ml） 面积法：血湿面积按10ml*10ml=10ml 休克程度：轻度休克＜20%，中度休克20-40%，重度休克＞40% 利用休克指数：休克指数=心率÷收缩压 休克指数与失血量关系 产后出血的治疗 原则：针对病因迅速止血、补充血容量纠正休克及防治感染。 胎盘因素出血的处理 已剥离：尽快娩出胎盘。 部分剥离：人工剥离手取出。 植入的处理：部分植入→尽量剥除可剥离部分，加强分缩剂的应用，产后用MTX