机械通气撤机策略.pptVIP

COPD机械通气的撤机方法 广西壮族自治区人民医院 呼吸内科 覃 雪 军 撤机指逐步降低机械通气支持水平，逐步恢复患者自主呼吸，最终脱离呼吸机的过程，即患者完全撤离呼吸机 把降低呼吸机支持条件到完全脱机拔管的全部过程理解为撤机，更符合撤机的病理生理过程 撤机的复杂程度及要处理的相关问题甚至比上机还难，因此，任何一位有经验的医生，应做到“从上机前就要一直想到能否撤机成功” 原则：尽早撤机 撤机的实施 积极创造撤机条件 准确把握撤机时机 选择适宜的撤机方案 积极创造撤机条件 治疗原发病，处理并发症 充分引流气道分泌物 营养准备 心理准备 引流气道分泌物 气道湿化：湿化器，人工鼻 引流气道分泌物 非机械通气情况下的湿化 间断推注法 持续滴注法 湿化液 NS; 0.45 NaCl ; d2H2O 引流气道分泌物 吸痰管引流 纤维支气管镜 积极创造撤机条件 治疗原发病，处理并发症 充分引流气道分泌物 营养准备 心理准备 积极创造撤机条件 治疗原发病，处理并发症 充分引流气道分泌物 营养准备 心理准备 心理准备 要耐心做好解释工作，讲解呼吸机的有关知识及长期应用呼吸机所造成的危害 讲解撤机中患者可能有的感觉（轻度气促等）使患者对撤机过程在思想上有所准备，建立恢复自主呼吸的信心 消除恐惧心理，取得患者的合作 撤机的实施 积极创造撤机条件 准确把握撤机时机 选择适宜的撤机方案 导致机械通气的原发因素已经控制 氧合充分 氧合指数150～200?mmHg PEEP≤5～8?cmH2O FiO2≤0.4～0.5]且pH≥7.25； PCO2 55mmHg，或平时水平的20% 血流动力学稳定：没有活动性的心肌缺血，没有临床上的低血压（患者无需使用血管活性药物维持血压，或仅使用小剂量的血管活性药,如多巴胺或多巴酚丁胺5?μg/（kg·min)）； 自主呼吸功能得到恢复：浅快呼吸指数（呼吸频率／潮气量）＜105 COPD 病人PCO2 55mmHg，或平时水平的20% 撤机的实施 积极创造撤机条件 准确把握撤机时机 撤机技术及实施 撤机注意事项 谢谢！ 帕帕沃思医院 克罗地亚医学（CMJ） pulmonary infection control window, PIC window IMV/SIMV 每小时减少指令通气次数一次，每次减少2次／分 指令通气次数减少至2～4次／分时，观察1～2小时 若患者能够很好耐受，可以撤机 IMV/SIMV 能部分代替病人的呼吸功 患者呼吸中枢不适应间断减轻呼吸负荷 需要较大吸气努力足以导致呼吸肌疲劳 按需伐应答反应延迟，呼吸功增加 由于增加呼吸功，不作为首选方法 PSV 逐渐降低压力支持水平，当压力支持水平降低到刚好可以克服呼吸机通气管路的阻力时（5～10cmH2O），观察2～4小时 递减压力支持水平逐渐恢复患者的呼吸肌做功。 代偿水平的压力支持帮助克服在气管插管上的呼吸功 严重CODP患者容易产生人机对抗，增加呼吸功 平衡过渡 CMV→SIMV+PSV→PSV→撤机 是临床常用的撤机方法 对需较长时间应用机械通气的COPD病例采用这种方式撤机，后期常因合并呼吸机相关性肺炎（VAP）而使撤机更为困难。 高肺顺应性撤机策略 胸片表现为肺气肿征象明显 肺功能：残气量(RV)、肺总量(TLC)、功能残气量(FRC)明显增大 上机前血气显示Ⅱ形呼衰，PaCO2水平较高， 机械通气时起气道峰压、平均压不高。 造成呼吸衰竭的主要原因为呼吸肌疲劳。 高肺顺应性撤机策略 肺部感染控制后撤机 多采用SIMV+PSV或CPAP+PSV撤机。FiO2宜在0.35以下 不主张T管过渡，以免增加气道阻力和无效腔 撤机主要观察通气指标的恢复 撤机前避免过度纠正CO2潴留 低肺顺应性撤机策略 胸片表现为明显的炎性渗出病灶，局部甚至有肺实变 肺功能FEV1、PEFR下降更明显 造成呼吸衰竭的主要原因为弹性阻力和非弹性阻力增大 血气显示Ⅱ型呼衰 机械通气时气道峰压、平均压较高 低肺顺应性撤机策略 胸肺部感染控制窗出现撤机 撤机过程中可通过气道或静脉应用支气管扩张剂 这类患者有时出现代偿性过度通气，撤机过程中主要观察氧合指标改变。 “肺部感染控制窗” 作为慢性阻塞性肺疾病机械通气的撤机指征 判断标准 胸片上支气管－肺部感染影较前明显吸收，无明显融合斑片影 机械通气支持水平可下调至SIMV频率10～12次/min PSV压力支持水平10～12cmH2O 同时至少伴有下述指标中的一项 体温较前减低1℃或低于38℃