医疗事故鉴定病例分析资料.pptVIP

围术期周围神经损伤是我省麻醉主要并发症 江苏省医学会医疗事故鉴定办公室2008-2010年不完全统计，以麻醉学为第一专业申述对象请求省级医疗过错鉴定为： 鉴定数： 9例（实际收入分析8例） 地区分布：宿迁、淮安、盐城、无锡、句容 涉及麻醉种类：椎管内麻醉7，全麻2 后果：周围神经损伤6，中枢神经损伤2，会厌损伤1 判为医疗过错：5 共同特点为当地鉴定不构成过错或次要责任，上诉省级鉴定后半数以上病例鉴定为有过错或承担主要责任。 二、围术期周围神经损伤值得高度重视 发生率:（国际） 70/50,000 = 0.14%，Surgery， 1973; 74:348–57. 89/81,000 = 0.11%, J Clin Monit，1995; 11:76–9. 185/380,680 = 0.03%, Anesthesilogy,2009,111:490-7. 国内：？ 三、典型病例分析 例1： 65岁，阑尾手术，联合麻醉 麻醉穿刺实施过程中病人有腰部到足电击样感，继续实施腰麻,注入布比卡因15mg.术后病人左下肢麻木，活动受限，一定程度大小便失禁。继续康复治疗。 意见：1.此例系椎管内麻醉并发症； 2.医方存在的过失： ①椎管内麻醉操作过程中出现周围神经或脊髓损伤症状时（电击样异感，反射性弹跳、疼痛等）应放弃穿刺和注入局麻药，改行其他麻醉。 ② 在伴有神经损伤症状同时对老年病人还注入全量布比卡因，没有充分预见其对神经的毒性作用。 结论：三级戊等医疗事故，医方承担次要责任。 三、典型病例分析 例2 男，成年，阑尾手术，硬膜外麻醉 麻醉穿刺实施过程中病人有腰部到足电击样感，继续穿刺连续三次病人有异感及弹跳，直至掉下手术台。医方坚持硬膜外穿刺注入麻醉药。术后诊断：双下肢神经元性损伤，肌力减退。 意见：1.椎管内麻醉并发症； 2.医方存在的过失： ①椎管内麻醉操作过程中出现周围神经或脊髓损伤症状时（电击样异感，反射性弹跳、疼痛等）应放弃穿刺和注入局麻药，改行其他麻醉 ② 助理医师不能独立做麻醉，损伤与操作不当有关 结论：三级戊等医疗事故，医方承担主要责任。 四、原因与改进措施 区域性：以我省苏北地区偏多 医院类别：中医院和地方区镇医院偏多 技术水平：直接操作人员以初级职称为多，事后上级医师出面指导治疗和应对医疗鉴定 麻醉方式：主要为椎管内麻醉 病人状态：多为健康成年病人，无周围神经损伤史 诱因：麻醉过程有神经损伤表现，坚持采用原麻醉方式 药物：无违规，但对局麻药的神经毒性作用警惕不够 处置能力：对严重事件的应对处置能力不熟悉 四、原因与改进措施 穿刺时有电击感的神经损伤，继续椎管内麻醉？不建议 因为推定损伤的神经对局麻药毒性作用耐受降低，导致继发神经损伤。 以上的病例支持此观点。 依据： ① 中华医学会临床诊疗指南（麻醉分册），人民出版社，2006，P.32. ② 王俊科：中华麻醉学会“椎管内阻滞并发症防治专家共识”：…穿刺或置管时如伴有明显的疼痛，应立即撤回穿刺针或拔出导管。建议放弃椎管内阻滞，改行其他麻醉方法 ③ 于布为：中华麻醉学会关于保证椎管内麻醉安全的有关指导意见：?“对穿刺过程中出现穿刺针触及脊神经的患者（不论是硬膜外穿刺还是蛛网膜下腔穿刺），均应禁止继续使用局部麻醉药施行阻滞，以避免在神经损伤的基础上，发生局部麻醉药的神经毒性作用对脊神经造成的损害和/或马尾综合征。” 四、原因与改进措施 2. 硬膜外穿刺误入蛛网膜下腔，更换间隙继续硬膜外麻醉或直接实施蛛网膜下腔麻醉？ NO! 因为更换间隙仍有导致全脊麻的危险。 直接实施腰麻，可因脑脊液的外漏而影响麻醉平面和效果。 依据： ① 曾邦雄：现代麻醉学，第三版，P.1102； ② 中华医学会临床诊疗指南（麻醉分册），人民出版社，2006，P.32. ③ 中华麻醉学会关于保证椎管内麻醉安全的有关指导意见：“废弃以往使用的硬膜外穿刺针穿破硬膜进入蛛网膜下腔后直接改为脊髓麻醉（腰麻）的操作方法，以避免麻醉效果不佳或其它并发症。” 五、忽视医疗文书的填写，带来纠纷隐患 例： 女，48岁，腰椎结核，腰椎后突畸形，脊髓受压。2011-2-18全麻下行腰椎病灶清除术、植骨固定术。9.30麻醉开始，诱导：地米10mg,咪唑安定4，依托咪酯16，芬太尼0.4，顺苯阿曲库胺15，插管顺利。维持：瑞芬+丙泊酚+顺苯。手术6小时，失血1000ml。容量治疗：血球800，血浆200，代血浆2000，晶体1850.麻醉维持用药：瑞芬2mg，丙泊