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骨科记录不足成因及改善之策骨科医学论文 中医护理记录是护士根据医嘱和病情对患者在住院期间采取中西医护理措施的护理过程的客观记录，是反映一系列护理活动的真实性，通过记录它不仅是衡量护理质量，提供诊疗的依据，同时也是一个重要的法律依据，特别是“举证责任倒置”及新的《医疗事故处理条例》[1]的出台，对护理记录的书写提出了更高的要求。如何才能客观、真实、及时、准确地通过护理记录反映患者在住院接受治疗、护理的全貌，将护理记录作为有力的法律依据，有效地保护患者及医务人员的合法权益，是每个护理工作者必须认真思考的问题。为了提高护理记录书写质量，减少因护理记录缺陷引起的医疗纠纷，通过总结分析我院骨科2009年1月至2010年12月出院病历1283份 ，对不合格的307份护理记录中存在的问题进行归类、整理、分析，并提出防范对策，现报道如下。 1 临床资料 抽查我院2009年1月至2010年12月骨科出院病历护理记录按卫生部关于《病历书写基本规范》的通知和卫生部国家中医药管理局关于印发《中医病历书写基本规范》为标准、进行质量评价、其中不合格的护理记录307份、占23.93%。 2 结 果 见表1。 3 缺陷原因分 3.1 对中医护理记录认识不足 中医护理首先要通过望、闻、问、切四诊，获得临床有关资料、并对有关资料进行归纳，分析，整理进行记