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强心治疗回顾与现状 强心治疗回顾与现状 心衰是一种复杂的临床症状群，是各种心脏病的严重阶段。 发病率高，5年存活率与恶性肿瘤相仿。 近期心衰的发病率仍将持续增长。 Braunwald:心脏病最后的大战场。 流行病学 国外：心衰 患病率1.5％～2.0％， ＞65岁达6％ ～10％ 国内：2003年首次报告 随机抽样调查城乡居民15518人，心衰患病率为0.9％，其中男性0.7％，，女性1.0％；城市1.1％，农村0.8％； 北方1.4％， 南方0.5％ 冠 心 病 高血压病 风 心 病 心衰死亡原因 泵 衰 竭 59％ 心律失常 13％ 猝 死 13％ 我国心衰的患病率低于西方，但35～74岁成年人中仍有约400万人心衰患者。 心衰正成为21世纪最重要的心血管病症。 强心治疗回顾与现状 20世纪50年代以前： 机械力学 洋地黄，利尿剂 20世纪60～80年代初 血流动力学 ＋血管扩张剂 酚妥拉明 硝苯地平 硝酸酯类 硝普钠 ACEI (CPT) 对强心药所应追求的活性谱 1.较洋地黄为强的正性肌力作用 2.较洋地黄为强的血管松弛作用 3.不↑心率 4.口服有效 5.作用持久，没有耐药现象 6.治疗宽度大 7.有正性松弛作用（指对左室的舒张松弛） 8.有神经作用（主要为其对植物神经的作用，增敏感受器、加强迷走神经的张力和对抗交感神经的作用） 强心甙类（洋地黄类） 优点： 1.作用持久，无耐药现象 2.有神经作用 3.重要品种口服有效（地高辛） 4.不↑心率，不↑氧耗 缺点： 1.治疗宽度狭窄，易中毒 2.缺少正性松弛作用 3.正性肌力作用不够强大，对严重和顽固性心衰常难以奏效 4.反射性扩张血管作用较弱，须加用利尿剂、血管扩张剂以降低负荷 5.某些品种有药代学方面的问题（吸收难、不规则，清除经肾、其毒性受肾功能减退的影响） 非洋地黄类（儿茶酚胺类） 典型：肾上腺素、去甲肾上腺素、异丙肾上腺素 多巴胺类：多巴胺、左旋多巴、异波帕明 β–受体兴奋剂：多巴酚丁胺、扎莫特罗 优点：强大的正性肌力作用，松弛作用 缺点： 1.正性肌力作用选择性不高，尚对心率、传导、自律性、血管平滑有强力的作用 2. ↑氧耗 3.不能口服 4.作用短暂 5.常有耐药现象，不适于慢性心衰（CHF）的长期治疗。 非洋地黄非儿茶酚胺类 磷酸二酯酶抑制剂：氨力农、米力农 优点： 1.显著的正性肌力作用 2.显著的血管松弛作用 3.治疗宽度大 4.可口服 5.作用持久 6.不↑心率，不↑氧耗 7.通过扩血管作用，改善左室舒张功能 它能显著减轻心衰病人的症状，明显改善其血液动力学参数。曾被称为：打破了洋地黄统治心衰治疗 200年的历史。 非洋地黄非儿茶酚胺类 磷酸二酯酶抑制剂：氨力农、米力农 缺点： 1.发热、血小板减少、肝功能损害作用突出 2. ↑室性心律失常的频率和复杂性 3.促进心肌缺血，加速基础心脏病的进展 因此长期口服病死率比对照组高 因此，90年代心衰领域一个重要的新概念正在形成， 即正性肌力药对心衰有害。不久以前正性肌力药一直被看作是治疗心衰的特殊药物，且认为正性肌力作用越强越好。但是正性肌力药物增加能量消耗，加速心肌细胞死亡；细胞内钙离子和cAMP↑加剧松弛异常并致心律失常。心衰时心肌收缩力降低，可能是代偿性的节能措施。 β-受体阻滞剂等治疗心衰应运而生。 现 状 洋地黄类 长期以来洋地黄对心力衰竭的治疗过分归因于正性肌力作用。然而，洋地黄类的作用部分是与非心肌组织Na+/k+-ATP酶的抑制有关。 洋地黄抑制心衰心肌细胞膜Na+/k+-ATP酶→细胞内Na+↑→促进Na+-Ca2+交换→细胞内Ca2+ ↑→强心作用。 洋地黄抑制副交感传入神经的Na+/k+-ATP酶→ 中枢神经系统下达的交感神经兴奋性↓ 洋地黄抑制肾脏的Na+/k+-ATP酶→ ↓肾小管对Na+ 的重吸收→↑ Na+ 向肾远曲小管的转移→ 肾脏分泌肾素↓ 1.地高辛是目前唯一经过安慰剂对照临床试验评估，并被FDA 确认能有效治疗CHF 的洋地黄抑制剂，目前应用最为广泛。 2.地高辛应用的目的在于改善收缩性心力衰竭患者的临床状况，应与利尿剂、ACEI 和 β-B联合应用。也可用于伴有快速心室率的房颤患者，尽管β-B可能对运动时的心室率↑ 的控制更为有效。 3.地高辛没有明显的↓CHF 患者死亡率的作用，因而不主