消化道出血诊治.docVIP

第三节 消化道出血的诊断与治疗现状 [提要] 消化道出血是一种常见急症，以呕血、黑粪和(或)便血为主要临床表现。急性大出血可引起周围循环衰竭和重度贫血，甚至危及生命。对出血程度的分级和大出血的早期识别很重要，出血部位和病变性质应及时作出正确的诊断，内镜检查是首选诊断方法，x线检查、选择性血管造影和放射性核素检查也有一定诊断价值。紧急处理包括输血、补液，积极纠正休克，稳定生命体征。内镜直视下喷洒止血剂、注射止血药物、高频电凝、微波凝固、射频凝固和激光照射等措施，均有良好的疗效，可根据具体条件选择应用。食管静脉曲张破裂出血以套扎术或注射硬化剂可迅速止血。出血性溃疡或应激性溃疡出血，静脉滴注质子泵抑制剂如奥美拉唑有较好效果。积极治疗出血病因，消除病变是防止再出血的重要措施。 消化道出血在临床上颇为常见，绝大多数是由于消化道本身的疾病引起的，少数则由于全身性因素所致，如出血性或代谢性疾病。来自食管、胃和十二指肠以及胆道、胰腺疾病引起的出血，称为上消化道出血，表现为呕血或(和)黑粪。出血来自屈氏(Treitz)韧带以下的 空肠、回肠、结肠和直肠的疾病，则属于下消化道出血，临床上以便血为突出症状，可表现为柏油样、暗红或鲜红色血便。 消化道出血起病往往急骤，病情危重，如不及时诊治，常可危及生命。迅速确定出血部位，找出病因和积极有效的治疗，对预后有重要意义。 一、消化道出血诊断的临床思路 (一)呕血、黑粪与便血的分析 1．呕血与黑粪 是上消化道出血的主要症状，呕血必伴有黑粪，而黑粪未必伴有呕血。 病变在幽门以上，特别是当出血量较多者，常有呕血；病变位于幽门以下者，如短期内大量出血，血液反流人胃，也可引起呕血。如果出血量少而缓慢，则单纯出现黑粪。 呕血的颜色取决于出血量和血液在胃内停留时间的长短，如出血量多，在胃内停留时间 短，则呈暗红色或鲜红色。若出血量少，在胃内停留时间长，由于血红蛋白经胃酸的充分作用而变为正铁血红素，黏稠发亮似柏油状，又称为柏油样大便。如果出血量大，肠蠕动增快血液在肠内运行较快，则可排出暗红色血液，偶可带有血块；应注意避免和下消化道出血混淆。 2．便血 排出的粪便混有血液，或便前、便后带血，均称为便血。便血一般是下消化道 出血的表现，主要部位在肛管、直肠或结肠，有时位于Treitz韧带以下的小肠，可由局部或全身多种疾病引起。便血的颜色取决于出血部位的高低、出血量的多少及血液在肠道内停留时间的长短。肛门、直肠下段出血常为鲜红血便或血液附着在成形粪便的表面；结肠上段出血时，血液常和粪便均匀混合，呈酱红色；小肠出血如血液在肠道内停留时间较长，可排出柏油样大便，若出血量多，排出较快，也可排出暗红色或鲜红色血便。便血可以是纯血，也可与黏液或粪便共存，也可附于粪便表面。便血性质临床分析如下：①少量鲜红色血便或鲜红血附着于粪便表面者，多为直肠或左半结肠疾病出血，如痔、肛裂、息肉、溃疡、癌等。②排便后有鲜红血液滴下，甚至呈喷射状出血者，多见于痔、肛裂，也可见于直肠息肉及直肠癌。③血与粪便相混杂，且伴有黏液者，多为慢性结肠炎、息肉或癌。④黏液血便或脓性黏液血便者，应考虑溃疡性结肠炎、痢疾、肠道血吸虫病等。⑤便血伴有腹痛者，应考虑溃疡性结肠炎、憩室炎、肠管病变、出血性坏死性肠炎等。⑧便血伴有腹部包块者，应考虑肠道肿瘤、肠梗阻、肠套叠、肠结核、肉芽肿等。⑦便血伴有皮肤、黏膜或其他器官出血者，需考虑血液系统疾病、急性传染病、重症肝病、慢性肾功能衰竭等。 (二)大量出血的早期识别 1.反复呕血或持续黑粪，或粪便呈暗红色伴肠鸣音亢进。 2.出现周围循环衰竭症状，如头昏、心悸、口渴、黑蒙、晕厥、皮肤湿冷、指甲苍白、精神萎靡、烦躁不安、意识障碍等。 3.快速输血补液后血压不易上升，脉搏仍细数，中心静脉压波动不稳。 4.红细胞、血红蛋白与血细胞比容持续下降。 5.原无肾病患者，出血后尿素氮持续上升，超过10.7—17.8mmol/L(30~50mg％)。 （三）出血程度的估计 临床上对出血程度的精确估计相当困难，当出血量达20ml时，粪便潜血试验可阳性，出血量达50～75ml，即可出现黑粪，位于上消化道病变出血量短期内超过250~300ml，可导致呕血。一般认为出血量不超过400ml者，多无明显症状，当出血量超过500ml，患者可有头昏、乏力、心悸、心动过速和血压偏低。大量出血时可引起急性周围循环衰竭、失血性贫血和氮质血症等。 1.全国消化病会议(1978)制定的上消化道出血程度的分级标准，见表：3—7。 留 表3—7 上消化道出血程度的分级 2.Sh