第五步解析讲解.pptVIP

现场作业 选择其中一个改善重点做鱼骨图分析 通过要因选定表去选定要因 在鱼骨图上圈选要因 现场作业 确定要分析的问题（主题） 根据问题分析可能出现的原因 将原因制成卡片（语言精简） 找关联 降低住院患者24小时尿蛋白定量标本留取失败关联图分析 注：平均分数=箭头数/卡片数=37/20=1.85，向上求整，取2。所以主要因素为护士掌握不全，护士表述不明确，责任心不强，无规范的宣教留取标准，高龄，文化程度低。经圈员讨论患者高龄为不可改变的因素存在，不作为对策改进。 点击这里开始演示 导航视窗 1.明确检讨的问题，记录在左边。如果有限制条件，记录在问题的下面 2.由问题分析“一次因”，依次列于问题的右侧，并用箭头连接 3.从“一次因”进行展开，进而分析“二次因”(可使用三Why法进行思考)。依次列于“一次因”的右侧并用箭头连接 4.依照“3”的做法，进而检讨“三次因”“四次因”……一直检讨至不可展开为止 5.整理系统图中的语言描述，确认描述的准确性不会存在歧义 6.重新确认“问题”到“因”之间的关系。可依据“因为有XXX影响因素的存在，所以才造成XXX的问题”的方式进行检查 返回首页 当绘制完成系统图后，反向的确认尤为重要，因为会直接影响到最终目的的能否达成。 应以解决问题为目的，尽量将系统图展开至三、四阶。 对策展开型(如例1) ，应以最后一阶的对策去执行；构成要素分析性，应尽量以最后一阶要因进行分析检讨。 返回首页 例1 1+1+1……=N1 鱼骨图+关联图+冰山图… =问题的解决 解 析 鱼骨图 人 治疗 环节 其他 理解力差 文化程度低 重视程度低 月经期 无尿期 检查期间 疾病知识缺乏 血液透析期间 大小便混留 高龄 制作时间：2013.6.13 制作人：伍慧 为何患者导致24h 尿蛋白定量标本 留取失败率高？ 宣教内容 未掌握 家属经常更换 家属间未交接 经常回家 留取后 打翻 住院患者24小时尿蛋白留取失败要因特性图（鱼骨图） 环节 人 为 何 护 士 因 素 导 致 24 小 时 尿 蛋 白 定 量 标 本 留 取 失 败 率 高 ？ 发放容器错误 主班未登记 医嘱执行遗漏 流程 其他 表述不明确 制作时间：2013.6.13 制作人：伍 慧 宣教不到位 自身 未掌握 尿标本 开具较多 实习生告知 夜班未督 促加甲苯 无规范的 宣教流程 主动学习 意识差 护士工作 懒散随意指挥 交班流于 形式 工作态度 不认真 不知容 器的分类 晨间未 询问留取 未严格执行查对制度 无规范交接登记 知识掌握不全 住院患者24小时尿蛋白留取失败要因特性图（鱼骨图） 责任 心不强 11 1 1 1 2 1 1 2 1 1 留取后打翻 12 22 3 2 2 3 2 3 2 3 2 宣教内容未掌握 大小便混留 10 16 2 2 1 2 2 1 2 2 2 患者经常回家 9 17 2 1 2 2 2 2 2 2 2 家属经常更换 家属间未交接 8 14 1 2 1 2 2 1 2 2 1 检查期间 7 13 1 2 1 1 1 1 2 2 2 血液透析期间 6 10 1 1 1 1 2 1 1 1 1 月经期 5 11 1 1 1 1 2 2 1 1 1 无尿期 4 22 3 2 2 3 2 3 2 2 3 疾病知识缺乏 重视程度低 3 22 2 3 2 2 3 2 2 3 3 文化程度低 2 24 3 2 2 3 2 3 3 3 3 高龄 理解力差 1 圈 员 9 圈 员 8 圈 员 7 圈 员 6 圈 员 5 圈 员 4 圈 员 3 圈 员 2 圈 员 1 鱼骨图小要因 鱼骨图中要因 合 计 圈员打分 为何尿蛋白定量标本留取失败率高 编号 非常重要3分，一般2分，不重要1分, 共9人参加评分，总分27分，根据“80/20”原则，总分在22 分及以上的即为要因，选定 4 项。 降低住院患者24小时尿蛋白标本留取失败率（患者分析） 降低住院患者24小时尿蛋白标本留取失败率（护士分析） 9 1 1 1 1 1 1 1 1 1 不知容器的分类 发放容器错误 11 22 3 2 3 2 2 3 2 3 2 责任心不强 夜班未督促加甲苯 10 16 2 2 1 2 2 1 2 2 2 未严格执行查对制度 医嘱执行遗漏 9 23 2 2 2 3 2 3 3 3 3 无规范交接登记 主班未登记 8 17 1 2 1 2 2 2 2 3 2 护士工作懒散随意指挥 实习生告知 7 19 2 3 2 2 1 3 3 2 2 工作态度不认真 交班流于形式 67 23 3 2 2 3 2 3 3 3 2 尿标本开具较多 5 16 2 1 2 1 2 2 2 2 2 主动学习意识差 自身未掌握 4 25 3 2 2 3 3 3 3