心脏评估(新)要点.ppt

心血管评估 难点 听：心音、奔马律、杂音 1. 视 诊 检查方法：视诊时患者仰卧位，检查者站在患者的右侧，视线与胸廓同高，切线位观察。 视诊内容： 心前区 心尖搏动 心前区异常搏动 心前区隆起与凹陷－1 心前区隆起 胸骨下段与胸骨左缘3、4、5肋间隆起 见于： 法洛四联症 肺动脉瓣狭窄 风湿性二尖瓣狭窄 心包积液 心前区隆起与凹陷－2 心前区隆起 胸骨左缘2肋间隆起，见于： 主动脉弓动脉瘤 升主动脉扩张 心前区扁平，见于： 扁平胸 鸡胸漏斗胸 心尖搏动 概念：左室收缩时，心尖向前冲击前胸壁使肋间软组织向外搏动 正常心尖搏动: 位于第五肋间，左锁骨中线内0.5-1.0cm 搏动范围为2.0-2.5cm 心尖搏动 生理变化： 矮胖→向外上方移位 瘦长→向下移位 左侧卧位→左移2～3cm 右侧卧位→右移1.0～2.5cm。 心尖搏动 心脏疾病： 左心室增大→左下移位； 右心室增大→向左移位； 心尖搏动 2.胸部疾病： 胸腔积液或气胸→移向健侧 肺不张或胸膜粘连→移向患侧 3.腹部疾病： 大量腹水或腹腔巨大肿瘤→向上移位 4.其他部位异常搏动 心尖搏动 心尖搏动强度变化 心尖搏动增强 运动、激动 发热、贫血、甲亢 左室肥大 心尖搏动 心尖搏动减弱 扩心病、AMI 心包积液、缩窄性心包炎 肺气肿、胸腔积液、气胸 负性心尖搏动 粘连性心包炎 重度右心室肥大（顺钟转向） 心前区异常搏动 胸骨左缘第3、4肋间搏动 右心室肥大 剑突下搏动 肺气肿、右心室肥大 腹主动脉瘤 心前区异常搏动 心底部搏动 胸骨左缘第2肋间 肺动脉扩张、肺动脉高压 胸骨右缘第2肋间 主动脉弓动脉瘤、升主动脉扩张 2. 触 诊 触诊应与视诊相互应证 触诊的手法 右手全手掌 手掌掌侧（小鱼际）—震颤 示指、中指的指腹—心尖搏动 触诊内容 心尖与心前区搏动 心尖部抬举性搏动： 左心室肥厚特征性体征 震荡（shock）：一种短促的拍击感 心音亢进或奔马律、开瓣音等 震颤（thrill） 心包摩擦感 震 颤 是器质性心血管病的特征性体征之一 机制：与杂音相同 一般情况下，震颤的强弱与病变狭窄程度、血流速度和压力阶差成正比 心前区震颤的临床意义 心包摩擦感 部位：心前区胸骨左缘第4肋间为主 时相：收缩期、舒张期—双相 触诊：粗糙磨擦感 收缩期 坐位前倾 呼气末为甚 3.叩诊 心浊音界 正常心浊音界 心浊音界各部的组成 叩诊 叩诊 叩诊 叩诊 心浊音界改变 心脏移位 横膈位置上移：肥胖、小儿、妊娠、腹水等 一侧胸膜增厚、肺不张—心界移向患侧 一侧胸腔积液、气胸 —心界移向健侧 心脏本身因素 心脏本身因素1 左心室增大 表现：心界向左下增大，心腰加深，靴形心 见于：主动脉瓣病变及高血压心脏病 右心室增大 表现：心界向两侧增大，心尖左上翘 见于：单纯二尖瓣狭窄、肺心病 左、右心室增大 表现：心界向两侧增大，称普大心 见于：扩张型心肌病、克山病 心脏本身因素2 左心房及肺动脉段增大 表现：心界在胸骨左缘2、3肋间增大 心腰丰满或膨出，梨形心 见于： 二尖瓣狭窄 心包积液 表现：坐位时呈烧瓶样 卧位时心底部浊音界增宽 升主动脉瘤或主动脉扩张 表现：心界在胸骨右缘1、2肋间增宽 听诊-听诊区 听诊-心率 正常成人心率: 60～100次／min 窦性心动过速： 成人＞100； 婴幼儿＞150bpm 窦性心动过缓： 心率＜60次／min 听诊-心律 窦性心律不齐 早搏：期前收缩： 在规则心律基础上提前出现的心脏搏动 随后常有一个较长的间歇。 二联律、三联律 心房颤动：听诊特点： 心律不规则 心音强弱不等 脉搏短绌 听诊-心音 心音有四个 通常只能听到S1、S2 儿童和青少年可听到S3 S4听到多数为病理性 第一心音: 二、三尖瓣关闭引起 心室收缩期的开始 第二心音： 主、肺动脉瓣关闭产生 心室舒张期的开始 听诊-心音 第一心音与第二心音的比较 听诊-心音 第三心音 出现在心室快速充盈期之末(即舒张早期) 距第二心音之后0.12～0.18s， 血流冲击室壁振动产生 第四心音 心房收缩 听诊—心音的改变及其临床意义 心音强度改变： S1变化： 心肌收缩力 舒张期回心血量 S2变化： 动脉压： A2 P2 听诊—心音的改变及其临床意义 额外心音 奔马律 在S2之后出现的额外心音，当心率增加时，与原有的S1 、 S2构成类似马奔跑时的蹄声 心肌严重损害的体征。 开瓣音 --二尖瓣狭窄 心包叩击音--缩窄性心包炎 人工瓣膜音： 听诊—心脏杂音