急性心梗诊断治疗新视点要点.ppt

氯吡格雷常用剂量 负荷量300~600mg顿服，2小时可检测到血小板聚集能力减弱， 6小时达最大效果，如不给负荷量每日给75mg 数日才能达到抑制血小板的效果。 维持量75mg/d。 联合用药 2010 ACS 进展 三类抗血小板药物ASA作用弱，血小板GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂作用强，氯吡格雷介于二者之间。 有证据支持阿司匹林75-100mg/天，长期治疗可作为心血管疾病的一级和二级预防。 阿司匹林价格低，使用方便，疗效确切，应加大宣传，规范应用，让阿司匹林有一个晴朗的天空。 Company Logo ACS的治疗决策 ST段抬高的急性冠状动脉综合征 开通已经闭塞的冠状动脉 避免形成Q 波 溶栓或者直接PTCA ST段不抬高的急性冠状动脉综合征 避免冠状动脉闭塞 避免形成ST段抬高的心肌梗死 不能溶栓 抗栓+抗缺血+PCI AMI伴心原性休克 Company Logo 原因 广泛的心肌受损（占75%） 机械性并发症 Company Logo 院内存活率 溶栓： 20-50% PCI/CABG：70% Company Logo 定义 SBP﹤90mmHg（﹥30分钟） 肺楔压﹥20mmHg（正常肺楔压﹤ 14mmHg） 心脏指数﹤1.8 L/分钟/米2 2013年CCF/AHA指南 Ⅰ类推荐：ＳＴＥＭＩ患者出现心源性休克，不论治疗延迟时间情况，需要紧急行ＰＣＩ或ＣＡＢＧ治疗（Ｂ）； 不适宜行ＰＣＩ或ＣＡＢＧ的心源性休克的ＳＴＥＭＩ患者，如无禁忌，建议溶栓治疗（Ｂ）。 Ⅱａ类推荐：ＳＴＥＭＩ患者出现心源性休克，若药物治疗不能快速纠正休克，建议主动脉球囊反搏治疗（Ｂ）。 Ⅱｂ类推荐：难治性心源性休克，建议使用ＬＶＡＤ（ＬＯＥ：Ｃ）。  Company Logo Company Logo 再灌注适应症 年龄﹤75岁、发病（ST 或LBBB）36h以内出现休克，且休克后18h内可以完成血管重建者应行PCI或CABG （I类） 选择性对年龄≥ 75岁、发病（ST 或LBBB）36h以内出现休克，且休克后18h内可以完成血管重建者应行PCI或CABG （IIa类） 无溶栓禁忌症，但不能介入治疗的STEMI伴休克者应给予溶栓治疗 （I类） Company Logo 心原性休克的急诊治疗提示 应早期给予PCI或CABG。如无此条件，则应给予溶栓 PCI的治疗窗要长于12小时（小于36小时）且要行多血管介入重建（有严重狭窄的血管） 强烈推荐IABP辅助和有创血流动力学检测 如果多支血管不适合PCI，则应立即行CABG 即使行早期PCI，其死亡率也很高。女性死亡率高于男性 NSTEMI伴休克的院内死亡率与STEMI伴休克的相似 75岁以上的病人给予早期再灌注治疗的结果要比以往所认为的要好 要用超声心动图检查有无机械并发症 Company Logo 高龄病人再灌注治疗效果 * * * * * * STEMI中的支架选择再辨论：BMS or DES？ * MACE-主要的不良心脏和脑血管事件，包括所有死亡（心脏性和非心脏性）；脑血管事件包括中风、短暂脑缺血发作、或可逆性缺血性损伤；心梗包括介入后1周内或以上的发生的心肌梗塞及需要再次血运重建的 。 TVR-再狭窄 * STEMI的血运重建方式 ST段抬高心肌梗死 溶栓 直接PCI 溶栓后PCI CABG 溶栓后PCI的类型 溶栓 立即 PCI 延迟 PCI 血管开通 血管未开通 挽救性PCI 辅助性PCI 易化PCI 不稳定型心绞痛与非ST段抬高MI 非ST段抬高ACS（ UA+NSTEM） 早期侵入策略 早期(4～48小时内)完成常规心导管检查并行血运重建(包括PCI和CABG) 早期保守策略 首先进行药物治疗，根据无创检查结果判断有无心肌缺血，再决定是否行CAG或血运重建治疗(包括PCI和CABG) 4.尽早介入治疗的指征是： ①在药物治疗的情况下，出现反复发作的静息性心绞痛或低活动量下的心绞痛 ②CK－MB和（或）TnT升高； ③新出现的ST段压低；④复发性心绞痛伴心功能不全（射血分数＜40%）或低血压（＜90／60mmHg）；⑤低运动量下的运动试验阳性；⑥持续性室速；⑦６个月前接受过PCI或CABG治疗。 急性期的治疗 ①阿司匹林（75?325)mg∕d； ②如果存在阿司匹林禁忌证，应用氯吡格雷75mg／d； ③对于高危UA及NSTEMI病人，联合应用阿司匹林和氯吡格雷治疗9个月； ④ 使用β阻滞剂； ⑤降脂治疗，使LDL降至100mg／dl以下； ⑥对于射血分数下降的病人，应该使用