医疗费用风险分级及控制要点.ppt

三、医疗保险系统中医疗费用风险的主要控制方法 医疗保险机构为控制成本，至少达到医疗险基金的收支平衡，往往会采取一些医疗费用的控制措施，主要包括： （1）风险选择 （2）确定医疗保险范围 （3）对需方行为的约束措施 （4）对医疗服务提供者行为的约束 三、医疗保险系统中医疗费用风险的主要控制方法 （一）风险选择 不同特性的人群医疗费用风险是不同的。如果医疗保险机构以一种的保险率向某人群提供一种医疗保险计划时，则在该人群中愿意购买该计划者通常是风险较高者，称为逆选择。——名词解释 减少或消除逆选择两种方法：1、实行强制保险（社会医疗保险制度）。2、对投保人进行风险选择，即选择低风险的人群作为被保对象，而将高医疗费用风险的人群排出在外（商业保险风险选择）——名词解释。 三、医疗保险系统中医疗费用风险的主要控制方法 （二）确定医疗保险的范围 医疗保险范围是指医疗保险机构根据医疗保险金的筹集水平、居民对医疗服务的需求水平和类型以及本地区的具体情况来确定医疗保险的服务范围，以作为医疗服务补偿的依据。 社会的保险学基本医疗 社会的生理学基本医疗 社会的经济学基本医疗 如：医疗救助、医疗优抚的部分 如：大病医保 过度利用 三、医疗保险系统中医疗费用风险的主要控制方法 （三）对需方行为的约束措施 1、医疗费用分担——名词（A）论述 指保险人和被保险人共同支付医疗费用的方式。分担方式包括： （1）设立起付线 减少小额大量保险成本，减少管理费用。增强病人的费用意识，基本保证消费者对基本医疗服务的需求。——名词 （2）共付 医疗保险机构和病人共同承担医疗费用的一种医疗费用分担形式。——名词 （3）封顶线 指病人对医疗费用的补偿设立一个最高限制或最大服务量限制，超出部分由病人自付。——名词 2、其他 如个人账户、职工死亡后其家属继承个人账户中医疗经费、加强教育、对违规者批评处罚等。 三、医疗保险系统中医疗费用风险的主要控制方法 （四）对医疗服务提供者行为的约束 1、采取不同的费用支付方式约束供方的行为 采取不同的费用支付方式约束服务供方过度提供服务的行为，包括按服务项目支付，按服务单元支付，按病种支付及总额支付。 2、引入竞争机制 通过控制医疗保险覆盖服务的医疗数及增加患者对医疗服务机构的选择性，将竞争机制引入医疗服务领域。 3、加强对医疗机构的监督管理 两条途径：（1）通过建立医疗费用的约束机制，是医疗机构主动地约束自己的行为减少医疗费用的不必要支出；（2）采取行政手段对医疗服务机构的行为进行外部监督，限制其过度提供医疗服务和诱导需求的行为。 第三节 医疗费用支付方式及其作用 一、医疗保险系统中医疗服务交换关系 医疗服务提供者 患者 医疗服务 使用者付费 医疗保险 机构 支付 保费 二、医疗费用的支付方式 医疗保险人向医疗服务提供者偿付医疗费用的形式可以按照不同的标准进行分类,对医院的支付方式包括：论述 （一）按服务项目支付 （二）按服务单元支付 （三）按病种支付 （四）按总额预付 二、医疗费用的支付方式 （一）按服务项目支付 指医疗保险机构根据医疗机构为病人提供服务的项目及各项目的费用标准进行支付。医疗保险机构支付费用的数量取决于医疗服务提供者为病人提供服务的类型、数量和价格。 ——后付制 缺点：容易产生不合理费用。 优点：有利于先进医疗技术的应用和医疗技术的发展。 （二）按服务单元支付 指医疗保险机构根据预先规定的每诊次或每床日费用标准支付病人的医疗费用。医疗保险机构所支付医疗费的数量与病人每诊次或每住院日的服务类型、数量和价格（即每诊次或每住院日的实际医疗花费）无关，主要取决于对医院采用的费用支付标准和实际诊次数或住院天数。 缺点：医疗保险机构控制每诊次或每床日费用，但控制不了总费用。 优点：可以鼓励医疗服务提供者降低每诊次或每床日成本。 二、医疗费用的支付方式 二、医疗费用的支付方式 （三）按病种支付 指是指与诊断相关的疾病分组(又称DRGs)，它是将住院病人的疾病按诊断分组，然后再根据各组疾病的严重程度、有无合并症和并发症分级。 缺点：医疗采取降低服务质量。诱导病人住院、增加住院次数、对病例的诊断升级、更愿意接受病情较轻的患者和推诿病情较重的患者。 优点：鼓励医疗降低诊治每个病人的成本，控制住院时间。 二、医疗费用的支付方式 （四）按总额支付——名词 是指医疗保险机构根据被保险人数或医疗机构的规模、技术、所服务人数等情况向某医疗机构预先支付一笔固定的医疗费用，医疗机构则负责