护理部质量自查Word文档….docVIP

护理部质量考评自查打分表（180分） 指标名称 指标编号 标准内容 分值 得分 责任科室 扣分原因 一、护理管理组织（30分） 1.1 1. 1、1依法执业，独立从事护理工作的护士具有护士执业证书并注册； 2 1.1 1. 2、2有健全的护理工作制度，核心制度完善（查对制度、交接班制度、分级护理制度、差错事故报告制度等）； 3 1.1 1.1.3. 建立健全护理常规、操作规程和临床护理服务规范流程； 2 1.1 1.1.4. 制定完善的护理质量安全管理流程，杜绝护理差错事故的发生，护理事故发生数为0，提供安全有效的防护措施，防止发生意外； 2 1.1 1.1.5. 建立护理不良事件主动报告制度，重点安全指标（给药差错、跌倒、压疮、管路滑脱、意外事件等）有监测、分析及反馈，能够应用对护理不良事件评价的结果，改进相应的运行机制与工作流程、工作制度，； 2 1.1 1.1.6. 有毒麻药清点交接记录，实施流程与制度相符； 2 1.7 1.1.7、建立健全各种突发事件的应急预案及实施措施。 2 1.2 1.2. 建立健全的护理质量管理体系（护理质量管理委员会以医院文件形式下发），护理部、临床科室护理质控组织健全，有质控组织职责、质量标准、评价指标、检查考核、评价反馈制度，建立护理质量持续改进的机制。 10 1.3 1.3建立护理与医疗、药剂、后勤等相关部门支持开展中医护理工作的协调机制，至少半年召开一次会议。 5 二、护理人力资源管理（40分） 2.1 2.1.1、三级医院护理部主任应具备副主任护师以上资格，护士长应具备主管护师以上资格，二级医院护理部主任应具备主管护师以上资格，护士长应具备护师以上资格，得2分； 2 2.1 2.1.2、护理部主任职责落实到位，年度有目标，工作有计划、有总结，评价有标准，落实到位，得2分； 2 2.1 2.1.3、实施护理人员分级管理，认真落实各级各类护士的岗位职责，建立护士岗位责任制，能级对应，得2分； 2 2.1 2.1、4、护理人员中具备大专及以上学历者三级医院≥70%，二级医院≥40%，得2分。 2 2.2 2.2.1. 有护士技术档案，有各级各类护士在职培训计划，各级护理人员熟练掌握基本理论、基本技能并定期考核，； 4 2.2 2、2.2护理人员有扎实的专业知识及娴熟的技能，能够正确运用护理程序护理病人，； 3 2.2 2.2.3护理人员系统接受中医药知识和技能岗位培训（培训时间≥100学时）的比例≥70%，； 4 2.2 2.2.4、医院规范化开展拔罐、耳穴压豆、艾灸、中药熏洗、刮痧、穴位按摩、中药保留灌肠、涂药法等中医护理技术操作不少于8项，得5分，按照护理操作百分制打分，每项操作得分90-95分，每人扣1分；85-89分，每人扣2分；低于85分，每人扣3分；为止。 5 2.2 2.4.5、新护士上岗前培训率100％； 2 2.2 2.4.6、护理人员继续教育合格率达100％，护士长参加市级以上规范化培训100%，。 2 2.3 临床护理人员结构配置符合要求，临床一线护士占护士总数的比例不低于95%,得2分；病房实际床位与护士比≥1：0.4，ICU实际床位与护士比1：2.5-3，开展优质护理示范工作的病房实行责任小组负责制，护士扁平化分管病人，平均每人分管不超过8个病人，得2分，否则酌情扣分。 4 2.4 2.4.1建立机动护士库，有紧急状态下对护理人力资源调配的预案 2 2.4 2.4.2实施护士分级管理，采用以临床护理工作量为基础的护士人力配置方法，并根据岗位职责、工作量和专业技术要求等要素实施弹性的护士人力调配； 2 2.4 2.4.3建立护士绩效考核制度，将护士完成临床护理工作的数量、质量以及住院患者满意度作为晋升、评优的主要条件； 2 2.4 2.4.4聘任制护士要与在编护士同工同酬，在晋升、晋级、培训等方面享有同等待遇。 2 三、护理质量管理（30分） 3.1 3.1.建立中医特色的护理质量评价体系，有基础护理、危重患者护理、专科护理质量评价标准，并建立可追溯机制， 7 3.1 3.2定期与不定期对护理质量标准进行效果评价，护理管理人员直接参与负责临床护理工作的检查、指导和质量考核，重点加强基础护理质量考核； 15 四、临床护理与服务（30分） 3.1 3.3有重点护理环节的管理、应急预案与处理程序，护理工作流程符合医院感染控制要求。 8 4.1 4、