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儿童能力评估工具资料.doc
儿童能力评估量表(PEDI拍迪)
1.0版 Stephen M. Haley
记分表
被评估儿童的信息
姓名
性别 男 □ 女 □ 民族
年 月 日
评价日期
出生日期
实际年龄
诊断(如有)
ICD-9号
最初诊断 修正诊断
儿童现状
□ 住院 □ 住在家里
□ 急诊 □ 居住于托养机构
□ 康复
其他(具体说明)
学校或其他机构
年 级
照顾者(父母或其他监护人)的信息
姓名
性别 男 □ 女 □
与儿童的关系
工作种类(具体)
文化程度
评价人
姓名
职位
工作单位
关于评估
由 介绍
评估的原因
注:
一般性指南:以下是记分指南,所有项目的具体描述,请参考手册中各单项记分标准 第一部分
功能性活动:共197项,包括
- 日常活动、西东能力、交
流能力
0=不能或在多种情况下受限
1=在多数情况下能做或已
掌握该能力,其能力已超出
本级水平 第二部分
照顾者的协助:共20项
5=独立完成
4=需要指导
3=少量协助
2=中等协助
1=大量协助
0=完全协助 第三部分
所需要的改动:共20项
N=不必改动
C=以患儿为主的改动(非特异性)
R=康复器具
E=大量改动
第一部分:功能性活动
日常活动 请逐项检查并在适当处划上√ 0=不能 1=能
项目 评分 备注 0 1 A 事物的质地 1、进食稀烂 / 混合食物 / 挤压过的食物 2、进食碾磨过 / 半流质的食物 3、进食切碎的食物 / 块状 / 条状的食物 食物不会漏出 4、进食各种质地的食物 一般成人食物,不会漏 B 使用餐具 5、用手指进食 例如拿饼干吃 6、用汤匙取食物并拿至口 7、灵活使用汤匙 8、使用筷子 9、熟练地使用筷子 C 使用炊具 10、抓住奶瓶或喷口瓶(盖杯) 11、抓住杯子饮水,但杯子可能倾斜 12、用双手安全地拿起杯子 13、用一只手安全地拿起杯子 14、从水壶或饮料纸盒向外倒水或饮料 D 刷牙 15、张开嘴配合刷牙 16、抓住牙刷,准备刷牙 17、刷牙,但刷得不彻底 18、刷得干净,彻底 帮助者准备好牙膏 19、向牙刷挤牙膏,准备刷牙 E 梳头 20、固定头部,让别人替他梳头 21、把梳子拿至头发 22、梳头 23、梳理缠结的头发 F 擦鼻子 24、允许他人给擦鼻子 25、向拿好的纸
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