出血热个案登记表资料.docVIP

流行性出血热流行病学个案调查表 县（市）名称{A}：@_______ 国标编码{B}：@###### 病例编码{C}：@##### 1.基本情况 1.1病人姓名{D11}：@_____ （如患者年龄小于14岁，则家长姓名{D111}@________） 1.2性别{D12}：@# 1男 2女 1.3年龄(岁){D13}：@### 1.4民族{D14}：@# 1汉 2壮族 3维吾尔族 4其他少数民族{D141}：@______ 1.5职业{D15}：@## （1）幼托儿童 （2）散居儿童 （3）学生 （4）教师 （5）保育保姆 （6）饮食从业人员 （7）商业服务 （8）医务人员 （9）工人 （10）民工 （11）农民 （12）牧民 （13）渔（船）民 （14）干部职员 （15）离退人员 （16）家务待业 （17）其他{D151}@________ 1.6工作单位{D161}：@_______________________________________________ 联系电话