《冠状动脉搭桥指南》创新.doc

冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）是目前威胁人类健康、最常见的后天性心脏病；在中国，其发病率自20世纪80年代以来呈明显上升趋势。 20世纪30年代，人们就尝试用外科手术方法来治疗冠心病，但效果不明显。自1966年Kolessov用乳内动脉，其后Favaloro等用大隐静脉，跨过严重狭窄的冠状动脉病变部位，将其吻合到管腔尚好的远端冠状动脉上，即冠状动脉旁路移植术（CABG，或称冠状动脉搭桥术）取得成功以来，冠状动脉外科取得了重大进展。 40多年的临床实践证明，冠状动脉旁路移植术能有效地缓解患者心绞痛，改善心肌供血，避免心肌梗塞的发生，提高生活质量和延长寿命，并且手术并发症和死亡率都很低，是一种公认安全有效的治疗方法。 1974年，郭加强教授完成了中国第一例冠状动脉旁路移植术。近年来，随着外科手术条件的改善和手术技术的提高，以及麻醉和体外循环技术的改进，冠状动脉搭桥术已成为常见的心脏外科手术，也是患者愿意接受的一种常规心脏外科手术。在我国每年完成的各类心脏外科手术中，冠状动脉旁路移植术的病例数已经上升至第一位，同时，还有更多的病人接受了经皮腔内冠状动脉成形术（PTCA）和支架植入术。 由于我国各地医院发展不均衡，条件和技术水平各异，致使冠状动脉外科以及其它相关技术的应用和发展受到不同程度的限制和影响，制订符合我国国情的技术指南非常必要，国家科技攻关计划的实施为这一举措奠定了基础。 第一节 冠状动脉旁路移植术的适应症、禁忌症和危险因素一、手术适应症 1. 药物治疗不能缓解或频发的心绞痛患者。 2. 冠状动脉造影证实左主干病变或有严重三支病变的患者。这些患者如不及时手术可能发生猝死，每年死亡率在10%～15%。左主干狭窄50%以上的患者4年生存率为60%，手术治疗可使其提高到90%，而且心功能得到明显改善。前降支或回旋支近端狭窄50%者应予手术。冠状动脉旁路移植术对伴有严重右冠状动脉病变、狭窄程度在75%以上、心功能不全的患者更有好处。对有1～2支病变，狭窄严重或在重要位置不能进行介入治疗的患者，即使心绞痛症状不明显，但如合并左心功能不全、射血分数（EF）50%，也应手术治疗。 3. 介入性治疗（PTCA和支架）失败或CABG术后发生再狭窄的患者。 4. 心肌梗塞后心肌破裂、心包填塞、室间隔穿孔、乳头肌断裂引起二尖瓣严重关闭不全的患者，应急诊手术或在全身情况稳定后再手术。 5. 室壁瘤形成可行单纯切除或同时行搭桥术。陈旧性心肌梗塞疤痕引起室性心律失常的患者，在电生理检查后可考虑行心内膜切除术；由于陈旧心梗范围大，引起心脏扩大，心功能不全，即使未形成明确室壁瘤，也可在搭桥同时行左室成形术。 6. 陈旧性较大面积心梗但无心绞痛症状或左心功能不全、EF40%的患者，应行心肌核素和超声心动图检查，通过心肌存活试验判定是否需要手术。如有较多的存活心肌，手术后心功能有望得到改善，也应手术治疗。 7. 不稳定型或变异型心绞痛，冠状动脉三支病变明确，经积极内科治疗症状不能缓解，伴心电图缺血改变或心肌酶学变化，提示心肌缺血未能改善或心内膜下心肌梗死的患者，应行急诊手术。心肌梗塞发生6小时内亦应争取手术。 二、手术禁忌症和危险因素 冠状动脉弥漫性病变，且以远端冠状动脉损伤为主，陈旧性大面积心肌梗塞，同位素及超声心动图检查无存活心肌，手术对改善心功能帮助不大。心脏扩大显著、心胸比0.75、射血分数20%、左室舒张末径70mm、重度肺动脉高压、右心衰竭或严重肝、肾功能不全的患者，应为手术禁忌。 冠状动脉旁路移植术的相关危险因素比较复杂，很大程度上决定于手术技术水平、围手术期处理是否合适以及手术适应症的掌握是否妥当。根据课题组数据库资料，年龄70岁、体重90kg、女性（特别是身高160cm）、陈旧心梗或反复心梗、射血分数20%、心脏扩大（左室舒张末径70mm）、手术时间（包括体外循环和升主动脉阻断时间）长、肺动脉高压、术前血流动力学不稳定、急诊手术或再手术、大量输血、血管病变广泛、远端血管条件差、术前呼吸及肾功能受损、合并高血压或糖尿病、外科医师及有关人员经验不够，均可能使手术死亡率增高。 第二节 冠状动脉旁路移植术麻醉和体外循环处理原则 一、冠状动脉旁路移植术麻醉处理原则 冠状动脉旁路移植术麻醉及围术期血流动力学管理的原则为：维持心肌氧的供需平衡，避免加重心肌缺血。冠心病病人的冠状动脉储备能力低，氧耗增加时难以保证有足够血流量而发生心肌缺血，因此欲维持心肌氧的供需平衡，必须做到： 1.降低心肌耗氧量 通过降低心肌收缩力、心室壁张力、心率等因素降低心肌氧耗。 围术期维持稳定的心率在60～80次/分，可避免加重心肌缺血。 动脉血压对心肌氧的供、耗平衡起双重作用。血压升高增加氧耗，但同时也增加冠脉的灌注压力，从而增加心肌的血供。术中、术后血压的波动对心肌氧的供、