头痛的诊治思路及失眠的规范治疗.ppt

头痛的诊治思路 一、头部的致痛组织 （一）颅外的痛敏组织 1、?颅外动脉 前额部来源于颈内动脉的额动脉和眶上动脉。颞部来源于颈外动脉的颞浅动脉，枕部来源于颈外动脉的耳后动脉和枕动脉。 2、 颅外肌肉 头部：颞肌，枕下肌群 颈项部：头夹肌，斜方肌，肩胛提肌，菱形肌 3、?颅外神经 额部：三叉神经第Ⅰ支的分支滑车上神经和眶上神经 上颔部：三叉神经第Ⅱ支 下颔部：三叉神经第Ⅲ支 颞部：耳颞神经 枕部：来自C2-3的枕大神经，枕小神经和耳大神经 4、?头颅骨膜 颅底骨膜对疼痛均敏感 5、其它结构 头皮、皮下组织、帽状腱膜、外耳、中耳、牙齿等对疼痛敏感，颅骨静脉对疼痛敏感，颅骨、颅外静脉对疼痛不敏感 （二）颅内的痛敏组织 1、颅内血管 硬脑膜中动脉对疼痛最敏感，颈内动脉、椎基动脉主干、大部份静脉亦有痛感。 2、硬脑膜 颅底硬脑膜对疼痛较敏感，前颅凹的疼痛向眼眶周围扩散，中颅凹的疼痛向眶后和颞部扩散，后颅凹的疼痛向耳后及枕部扩散。 3、颅神经根 三叉神经、神经、舌咽神经、迷走神经在颅内的根丝受刺激或牵拉时会出现头痛。 4、蛛网膜 除颅底大血管周围部位蛛网膜有痛感之外，其它无痛感 二、头痛的发生机理 （一）? 血管改变 1、血管被牵拉、伸展、挤压移位引起牵引性头痛，如颅内肿瘤、脑膜炎、颅内血肿、中毒性脑病等引起颅内压增高。脑水肿致血管被牵引或移位而产生头痛。 2、血管扩张 颅内、外急性感染时，病原体毒素可引起动脉扩张；低血糖、高碳酸血症与缺氧，一氧化碳，酒精中毒可使动脉扩张；脑梗塞后的侧枝血管扩张；脑外伤，急性突发性高血压引起血管扩张；部分腰穿或腰麻后，颅内压障碍致颅内静脉炎与静脉扩张。 3、血管收缩 蛛网膜下腔出血后，红细胞破坏产生的去甲肾上腺素、5-羟色胺等血管收缩物质；偏头痛病人血小板聚集性增高，也释放至血管收缩物质，引起头痛。 （二）神经受刺激或病损 1、三叉神经或枕神经毗邻组织病变的激惹、挤压、牵引； 2、神经本身的炎症和病损如枕神经炎、肿瘤压迫。 （三）脑膜受刺激 1、脑膜炎的炎症渗出物 2、蛛网膜下腔出血的血液 3、后颅凹肿瘤使脑膜受刺激 4、脑水肿牵引脑膜。 （四）头颈部肌肉收缩 1、由精神因素，职业因素引起颈部肌肉持续收缩； 2、由颈部疾病引起反射性颈肌紧张收缩，如颈椎骨性关节炎病，颈部外伤，颈椎间盘病变 （五）内分泌改变与代谢因素 女性较易患偏头痛，月经前期或月经来潮时易发作，妊娠期绶解，分娩后再发，更年期停止的倾向。 （六）牵涉性因素 眼、耳、鼻、副鼻窦、牙齿、颈部病变时扩散或反射到头面部 （七）精神因素 各种心理性或社会因素的影响，使病人产生焦虑，抑郁而导致头痛。 三、病因 4、头颅外伤、脑震荡、挫伤、硬脑膜外及硬脑膜内出血、颅脑外伤后慢性头痛。 5、颅内低压性头痛 6、头痛型癫痫、癫痫后头痛 （三）颅脑临近的病变 1、???头颅的骨膜炎，骨髓炎，颅骨畸形性骨炎 2、??? 三叉神经痛，舌咽神经痛及枕神经痛 3、??? 眼病（青光眼、屈光及调节障碍） 4、??? 鼻窦炎，鼻咽癌 5、??? 中耳炎及内耳炎 6、??? 牙髓炎 7、??? 紧张性头痛 8、??? 颞动脉炎 （1）外因性：一氧化碳、乙醇、 颠茄、鸦片、铅、汞等； （2）内因性：尿毒症、便秘、糖尿病、痛风等； （3）内脏疾病：心脏病、肺气肿、高血压、贫血、更年期综合症； （4）甲状腺功能亢进； （5）神经功能性头痛。 四、头痛诊断的思路 （一） 详细采集病史  头痛的病因复杂，不少类型的头痛缺乏体征如偏头痛、头部神经痛，紧张性头痛、颅腔脑外伤后头痛、中毒后头痛等，临床医师进行头痛的诊断与鉴别时首先应明确病人头痛症状的实际性质，病史采集是头痛鉴别诊断的第一步，也是最主要的一步。必须通过详细询问病史，有时需要家人协助提供病史才能对头痛作出确切诊断。病史中应注意有否全身内脏，五官疾病，有否外伤，中毒史，有否精神因素，家族史等。 （二）头痛的特点 1、头痛发生的速度及过程 （1）急性头痛：伴发热各种感染性病患如急性脑膜炎；急性剧烈头痛及发热而伴呕吐，意识改变提示蛛网膜下腔出血；急性头痛伴视力障碍要考虑青光眼；急性头痛血压剧激压升高，要想到高血压脑痛。 （2）亚急性头痛：慢性脑膜炎，副鼻窦炎，亚急性硬膜下血肿，颅内转移瘤； （3）慢性头痛：慢性进展性头痛病伴颅内压增高者常为颅内占位性病变，慢性持续性头痛不伴颅内压增高者多为紧张性头痛，神经官能症头痛； （4）反复发作性头痛多为偏头痛、从集性头痛，此外有脑挫伤，高血压，脑动脉疾病，颈椎病等。 2、头痛的部位 头痛是单侧或双侧，是局部还是弥散，是前头部、顶部、颞部或枕部，是颅内或颅外 （1）颅外病变：头痛部位与病灶一致 （