常见心律失常的心电图(上).pptVIP

常见心律失常的心电图 一、心律失常分析方法 正确诊断与鉴别诊断心律失常，是心电学领域重大课题。 面对复杂心律失常，初学者往往不知从何处着手进行分析。即使具有丰富经验的心电图工作者或临床医师，有时也很难立即做出正确结论。 对于复杂多变的心律失常，只要按如下步骤细致分析，才可准确地进行诊断与鉴别诊断。 (一)全面了解病史 大多数心律失常不是孤立存在的，是有原因可寻的。诱发因素去除之后，心律失常可自行终止。 详细了解受检者的年龄、性别、发病经过、症状、体征、既往史、查体情况、各种检验结果、X线心脏像、超声心动图、心脏核医学检查、平板运动试验、Holter监测、心导管检查、冠状动脉造影、心肌活检、病理检查、心向量、临床心脏电生理检查、临床诊断、治疗对策等，对分析心律失常可提供重要的参考依据。 (二)完整记录心律失常 单导联记录心电图，对分析心律失常存在不少问题，如： ①心律失常只出现于某一导联，不能对心律失常进行定位诊断。 ②P＇波重叠于前一T波中不易辨认等。 多导联特别是12导联同步记录心律失常具有很多优点，可大致推测出心律失常的起源或折返部位，对某些心律失常的诊新、鉴别诊断具有重要意义。 (三)确定主导节律 根据P波与QRS波群的形态、时间等，确定主导节律(基本节律)是窦性心律还是异位心律。 若为异位心律，还要进一步确定是主动性的还是被动性的；如果是双重节律，要进一步确定它们各自起源于何处，有无传出阻滞、保护机制、隐匿传导、相互干扰与脱节等。 (四)心房波分析 如果心电图上显示出清楚的心房波，包括窦性P波、房性P波(P‘)、F波或f波、交界性或室性逆行P波(P-)，心律失常分析就会相对简单一些； 如果看不到心房波，心律失常分析就会复杂多了，必要时还需要再次记录心电图，将增益定为20mm／mv，走纸速度设定为50～100mm/s， 必要时选择P波清晰的垂直胸骨导联或记录食道导联，以揭示有无心房波。 1．窦性P波 (1)窦性P波： Ⅰ、Ⅱ、aVF、V3～V6导联直立，aVR导联倒置，其他导联则视P波的电轴而定。 右位心者例外，P Ⅰ倒置是右位心的特征；结合X线、超声检查结果可明确诊断。 窦性P波≤0.10s，P波＞0.11s时，为P波时间延长，见于左房扩大、左房内差异传导、左房内传导阻滞等，多见于风心病、冠心病等。 肢导联P波振幅可达0.25mv，胸导联均应＜0.20mv。P波振幅增大见于右房扩大、右房内差异传导、右房内传导阻滞等。无右房扩大的病因，仅有右房电压明显增高者，提示右房内传导阻滞。 (2)P波频率：正常P波频率60～100次/分钟。 大于100次/分钟，为窦性心动过速；低于60次/分钟，为窦性心动过缓；P-P间期差大于0.12s，为窦性心律不齐；窦性P波振幅和P-P周期逐渐发生变化者，为窦房结内游走性节律；高大P波起源于窦房结头部，振幅较小的P波起自窦房结尾部。 (3)长P-P间歇：在规则的窦性心律中突然出现一个或数个长的P-P间歇，主要见于下列三种情况： ①未下传的房性早博：是产生长P-P间歇最常见的原因，下传遇到房室结的绝对不应期而发生干扰性或阻滞性房室传导中断，房性P波重叠于高大的T波中不易辨认。 应选择T波振幅较小的导联仔细分析有无提早的P＇波。未下传的P＇波经常使T波形态发生增高、切迹、变宽、双向或倒置等变化。未下传的房性早搏所致的长 P-P周期多数小于2倍窦律周期，多次出现时，长P-P间歇亦相等。 ②窦房传导阻滞： Ⅱ度Ⅰ型窦房阻滞，通过文氏周期公式可以推算出基本窦律周期，其特点是P-P周期逐搏缩短之后继之一个长的窦性P-P间歇，以后又重复上述现象，长P-P间歇小于两个窦性P-P周期。Ⅱ度Ⅱ型窦房传导阻滞的特征是长P-P间歇为基本P-P周期的整倍数。 ③窦性停博 ：长P-P间歇不是基本P-P周期的整倍数，所有长P-P时距互不相等。 (4)P波消失：窦性P波消失的原因有： ①永久性窦性停搏。 ②Ⅲ度窦房传导阻滞，常由Ⅱ度窦房传导阻滞发展而来，据此可与永久性窦性停博相鉴别。 ③窦房结被抑制。 ④心房肌丧失兴奋性：窦房结仍有起搏功能，但被房性心动过速、心房扑动、心房颤动、伴有逆行心房传导的交界性心律、交界性心动过速或室性心动过速的快速激动所抑制，暂时不出现窦性P波。异位心动过速终止以后，可恢复窦性心律。 2．窦房交界性P波(P’) P’波起源于窦房交界区．激动的出口与窦性心律相同者，P’波形态、振幅与时间和窦性P波相同；激动的出口与窦性不同者，P’波形态、方向、振幅与时间和窦性P波不同；P’波的基本特征是I、Ⅱ、V5、V6导联直立，aVR导联倒置。可在窦房交界性早博中得到明确诊断。该早搏的特点是提早的p’波形