普外科手术关键技巧献给成长中的普外科医生【】.doc

根治性右半结肠切除术 选择右侧经腹直肌切口，上达肋弓下缘。注意根治性手术切口应足够大，以便有良好的视野进行清扫，避免肿瘤腹腔内种植转移。右半结肠切除主要操作区在上腹部，因此切口应偏上。探查开腹后需要按无瘤原则的顺序探查腹腔。一定不要急于探查肿瘤，即使你已经看到它了，要马上用纱布垫将肿瘤包裹，与腹腔隔离。一般按照先肝脾，盆腔，从直肠向上，沿着结肠仔细探查至横结肠，幽门下淋巴结，肠系膜根部淋巴结，最后探查肿瘤。肿瘤探查也要有合理的顺序。先整块推动肿瘤，如果可以整块提起或有较大或动范围，则可中止探查肿瘤，直接进入切除部分。如果肿瘤活动受限，应初步判断外侵脏器部位。右半结肠肿瘤经常侵犯的脏器有十二指肠、肾、输尿管、下腔静脉。另外还有结肠也经常被邻近的结肠肿瘤侵犯，致使右半结肠长度严重缩短，有时会影响手术者的判断。近年来，有学者提出减少术中探查，以减少种植转移的机会，这种想法是正常的，但是有几个问题必须切除前搞明白。特别是肿瘤能否切除，是否需要脏器联合切除，是否存在多发的结肠肿瘤，能做到根治还是仅仅姑息切除，以及清扫的范围等！?游离我们先确定一下游离顺序：大网膜、十二指肠降部外侧、肝结肠韧带，十二指肠横部、右结肠静脉、右结肠动脉、结肠后间隙、输尿管、肠系膜、侧腹膜、切除肿瘤、吻合。游离方向：自上而下，由内向外。先血管淋巴，后肿块。下面重点说说容易出现的问题。?1、十二指肠侵犯十二指肠侵犯是最容易被年轻医生忽视的问题，但却是右半结肠切除最关键的问题之一！同时，十二指肠又是我们根治手术重要的解剖标志！发现十二指肠被侵犯并不难，关键是不要发现得太晚！发现了侵犯也不要太悲观！因此，我们前半程的游离是以十二指肠为中心的。一旦发现存在侵犯，要仔细观察肿块和十二指肠之间的交界处，如果是平滑的，那么你还可以沿交界继续前进。如果不是，你还可以前进，不过要紧贴十二指肠壁前进。要记住，结肠肿块和十二指肠之间至少隔着4层纤维结构，其中2层围绕十二指肠，再加上关键时刻可以牺牲浆肌层，许多看似无法切除的情况，经常会被一层一层轻松搞定！?2、肾、输尿管侵犯右半结肠肿瘤与肾脏相邻，中间甚至连一层腹膜都没有。但是，肾脏周围包裹了一层柔软却很坚强的肾周脂肪囊，肾肿瘤很难突破这层屏障，结肠肿瘤也很难突破。但是一旦肿瘤侵犯脂肪囊，脂肪囊就会变硬，一般很难将肿瘤与肾周脂肪囊分开，也没有必要。应该在距肿瘤2厘米处切开脂肪囊，进入肾被膜外间隙游离，不但可以切除肿瘤侵犯处，还可以更容易找到输尿管。对于输尿管，要注意游离结肠后间隙的层次和方向。进入到肠系膜后间隙后再扩大游离面，从上向下游离，要时刻关注输尿管的情况。如果发现输尿管被肿块侵犯，先不要急于分离，应该绕过浸润紧密处，找到输尿管下段，确定受侵长度及深度。然后横向游离输尿管，这样才有可能保留输尿管血运，自上而下的分离，不但会破坏血运，还会对输尿管本身造成较大伤害。如果输尿管与肿块之间没有间隙，局段输尿管僵硬，不要轻易决定切除输尿管，应该先用闭合解剖剪刀尖沿输尿管方向划开，完全游离输尿管后，取部分输尿管壁组织送病理检查。我们发现不少情况是肿瘤周围炎症反应导致输尿管粘连。?先血管淋巴，后肿块。于胃网膜右血管弓外切断大网膜，显露胃网膜右静脉与右结肠静脉汇合而成的 Henle氏干，于交汇点下方结扎右结肠静脉（如不先行切断，向下游离结肠时容易发生撕裂出血）。沿Henle氏干向上达肠系膜上静脉，清除局部淋巴结。于结肠中动脉右侧切开和横结肠肠系膜，显露肠系膜上动脉及供应右半结肠的血管分支，清除根部淋巴组织后，分别结扎切断血管分支。然后在十二指肠前间隙自上而下、由内而外整块切除原发病灶和淋巴引流区。? 乳腺癌根治术本来早就想说乳腺癌根治术，但是浏览了一下有关乳腺的帖子，发现一个很牛的eeflying，人家从基础到临床样样都牛，没办法，我就说点个人体会吧！1、切口无论竖切口、横切口还是斜切口，里面的操作是差不多的，只有依靠切口作为解剖标志的医生会转向。但是，不同的切口对皮瓣的松紧要求不太一样，缝合后张力最高点的位置也稍有不同，因此切口的弧度会有差别。缝合时皮瓣的松紧实际上是切口决定的，许多医生采用术前掐起肿瘤两侧皮瓣对合，来判断切除的宽度，但是经常会出现切除过多，皮瓣张力高的情况。说明这种方法并不十分可靠。为什么明明术前感觉挺好，且完就不够了哪？第一、仅仅掐住中心，以为中间够了两边就没问题，实际上中间够了是使用了两边皮肤的扩展潜力，当两边皮肤自己也需要扩展缝合时，无力支援中间，它就不够了。第二、仅仅两指能够对合是不够的，中间的组织厚度要减去，紧贴在胸壁上比盖在胸壁上需要更多的皮肤。第三、缝合本身也要用掉一些宽度。第四、与感觉不同，瘦人的皮肤潜力比胖人小，可能与皮瓣切除的组织更少、保留的层次更多