椎旁阻滞.pptVIP

胸科手术及术后不同镇痛方法的比较 王准 硬膜外阻滞（EA） 定义：将局麻药注入硬膜外腔，阻滞脊神经根， 暂时使其支配区域产生麻痹，称为硬膜外间 隙阻滞麻醉，简称为硬膜外阻滞。 方法：硬膜外间隙穿刺术有直入法和旁入法两种。 颈椎、胸椎上段及腰椎的棘突相互平行，多主张用直入法；胸椎的中下段棘突呈叠瓦状，间隙狭窄，穿刺困难时可用旁入法。老年人棘上韧带钙化、脊柱弯曲受限制者，一般宜用旁入法。 阻力消失法和负压法确定进入硬膜外间隙。 TEA的用药 用于硬膜外阻滞的局麻药应该具备弥散性强、穿透性强、毒性小，且起效时间短，维持时间长等特点。目前常用的局麻药有利多卡因、罗哌卡因及布比卡因。 若无禁忌证，椎管内阻滞的局麻药中可添加肾上腺素（浓度不超过5μｇ/ml），以延长局麻药的作用时间、减少局麻药的吸收、强化镇痛效果以及作为局麻药误入血管的指示剂。 TEA的适应症和禁忌症 适应症： 理论上讲，硬膜外阻滞可用 于除头部以外的任何手术。 禁忌症： 1、低血容量； 2、穿刺部位感染或者菌血症可致硬膜外感染者； 3、低凝状态，近期使用抗凝药物未停用足够长时间者； 4、穿刺部位术后、外伤、畸形者，腰背部疼痛在麻醉后可能加重者。 TEA的影响因素 导管的位置和方向 药物的容量和给药速度 体位 病人情况 TEA的术中管理 血压降低 呼吸抑制 恶心呕吐 TEA的并发症 穿破硬膜 穿刺或置管误入血管 空气栓塞 穿破胸膜 导管折断 全脊麻 异常广泛阻滞 脊神经根或脊髓损伤 硬膜外血肿 感染 胸部椎旁神经阻滞（TPVB） 定义：将局麻药注射到椎体两侧、出椎间孔的脊神 经根附近，达到阻滞椎旁脊神经的目的。 作用机理：局麻药直接作用于肋间神经及其背侧支、 交通支和交感神经干。局麻药抑制神经 细胞膜的钠和钾离子流，从而阻断痛信 号传导通路。 TPVB的方法 阻力消失法 在X线、超声显示下或神经刺激器引导下穿刺 压力检测定位穿刺 直视下穿刺 TPVB的方法 棘突外侧2-3cm作局麻皮丘（清醒时），静脉套管针芯测试深度； 用硬膜外针刺入皮丘，直至感到骨性感觉的椎板； 标记深度，将标记退回距皮肤1.5cm处，将穿刺针退至皮下，向头侧方向再次刺入至横突韧带内； 拔出针芯，连接内有生理盐水的注射器，一起推进至穿刺针的标记触及皮肤，再刺入 椎旁间隙后阻力消失，表明已达椎旁间隙内，置入间隙的导管至少1cm 。 TPVB 用药 目前尚无反映药液容量与阻滞节段关系的确切公式。 药物：0.75%ropivocaine20ml+2%lidocaine10ml 单次给药：阻滞3-4个节段，每个节段5ml 连续给药：阻滞一个节段，每次10ml。 TPVB的适应症与禁忌症 适应症： （1）单侧外科手术镇痛如开胸手术或乳腺手术。胸部手术或腹部血管外科手术可应用双侧阻滞。 （2）各种慢性疼痛预防和治疗、带状疱疹治疗、良或恶性神经痛。 （3）胸腹部手术后镇痛。 禁忌症： （1）胸腔感染。 （2）穿刺部位皮肤、软组织有感染 性疾病，或有肿瘤。 （3）有严重出血倾向者。 （4）局麻药过敏。 （5）穿刺部位解剖位置不清或异常、 体表标识不明等。 TPVB复合全麻的优点 A、减轻应激反应 B、血流动力学稳定，麻醉容易调控 C、麻醉药物和镇痛药物用量减少 D、术后苏醒快，躁动发生率低 E、良好的术后镇痛作用 TPVB的并发症 穿刺误入蛛网膜下腔或硬膜外腔引起硬膜外阻滞、腰麻或全脊麻。 损伤血管。 损伤胸膜，甚至发生气胸。 损伤肋间神经出现节段性胸痛和导致慢性疼痛。 发生低血压。 出现霍纳氏综合症。 胸科手术TPVB与其他镇痛方法比较 硬膜外镇痛：效果相近，或者略差。但副作用 相似或者更少。 肋间神经阻滞：效果更确切，易操作和控制， 并发症较少。 胸膜间阻滞：效果相近，但前者受体位限制， 且损伤肺和胸膜的危险大。 全身麻醉：镇痛效果更确切，联合应用效果更 好。 Prospective, randomized, controlled trial of thoracic epidural orpatient-controlle