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硬膜外麻醉平面的相关问题 昆明医学院第二附属医院麻醉科 思永玉 病 例-1 XXX，50岁，一般情况好，拟行“胆囊切除术”。行硬膜外麻醉 选T8-9穿刺成功后，置管。 需要试验量吗？ 2%lidocaine 3-5ml+肾上腺素15ug 2%lidocaine 3-5ml 2%lidocaine 15-20ml 导管的位置 硬膜外腔 硬膜下腔 蛛网膜下腔 血管 椎管外 注入lidocaine+15ug肾上腺素 硬膜外腔—— 较窄的平面，或无平面 硬膜下腔——较宽的平面，阻滞完善 蛛网膜下腔——较宽的平面，阻滞完善 血管 —— HR增加15次以上 椎管外 —— 无平面 给与2%lidocaine20ml后，针刺法测平面 T2-L1 患者BP下降，为什么？ BP下降的原因 硬膜外麻醉阻滞交感神经血管扩张 心交感神经被阻滞，HR和CO下降。 术前禁食，禁饮，容量不足 为什么血压下降 交感神经阻滞，血管扩张1500-2000ml 术前禁食，禁饮，少1000-1500ml 总量2500-3500ml 成人血管内容量4000~5000ml 处理 快速输液 收缩血管 处理后血压回升稳定，患者诉呼吸困难，吸不上气。 此时RR23bpm，SpO298%,呼吸动度好。 为什么？ 给与镇静药物后 患者大声呼叫无反应RR12bpm, 面罩吸氧下SpO286% 腹部有呼吸动作，胸廓无起伏？ 怎么处理？ 处 理 托下颌，面罩辅助通气，很快 SpO2100% 发生舌后坠 手术进行了40分钟，需要往硬膜外追加利多卡因吗？利多卡因半衰期为80分钟 紧急情况 患者HR由87bpm 降至30bpm,BP由110/60mmHg降至70/40mmHg。 询问外科医师，回答正牵拉胆囊。 怎么处理？ 处 理 立即停止牵拉胆囊 阿托品0.5-1mg iv 处理后，HR继续降至20bpm. 怎么办？？ CPR 要求外科医师立即胸外心脏按压 托起下颌，面罩控制通气 肾上腺素1mg iv 阿托品1mg iv 患者HR升至160bpm，BP200/120mmHg,后HR慢慢下降，稳定于90-110bpm，BP稳定于95-120/45-65mmHg。 为什么发生这么惊险的一幕？ 手术顺利，生命征平稳，外科医师抱怨腹肌紧，无法关腹。 观察腹膜可以提起，肠管和网膜往外膨出。 为什么外科医师会抱怨腹肌紧？ 开腹后，切口压力最低。 膈肌下移，把腹内脏器往下推移，肠管和网膜冒出切口。 迷走神经亢进，肠蠕动增加 外科医师无法把腹膜与肠管拉开距离，抱怨腹肌紧 怎么解决？ 处 理 静推propofol 托起下颌，面罩辅助通气 如不行，司可林50mg. 病例-2 Xx，行下肢手术，选L2-3行硬膜外麻醉，1.6%lidocaine 20ml，平面T6-S4,切皮不痛，继续手术患者叫痛。 为什么？ 谢谢！ * * 运动 感觉 交感 400 200 100 200 100 C6 T2 T5 L1 T10 L4 400 200 100 200 100 C6 T2 T5 L1 T10 L4 肋间肌的本体感受器被阻断，患者感受不到呼吸完成，有窒息感。 将患者手放到胸腹部，即可感受到。 给与适度镇静，睡觉 局麻药 脊神经 血管 运动 感觉 交感 C6 T2 T5 L1 T10 L4 心交感神经被阻滞。 迷走神经亢进。 牵拉反应 * * *
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