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第十二章 急性意识障碍 《急诊医学》 第一节 昏 迷 第十二章 急性意识障碍 概 述 主要教学内容 昏迷原因 【病因】 主要有两类： 1. 神经系统疾病 如脑血管疾病、脑外伤、脑炎、脑膜炎、脑瘤、癫痫等。 2. 全身性疾病 如尿毒症、重症肝脏病、重症糖尿病、低血糖、肺性脑病、中毒等。 昏迷原因 脑功能失调(1) 脑功能失调(2) 脑功能失调(3) 脑局灶病变 二、临床表现 意识障碍程度及其临床表现(1) 1. 嗜睡 持续处于睡眠状态，能被唤醒，停止刺激即又入睡，能简单对话及勉强执行指令。 2. 意识模糊 意识水平轻度下降，较嗜睡为深的一种意识状态，患者能保持简单的精神活动，但对时间、地点、人物的定向力发生障碍。 3.昏睡 用较重的疼痛刺激或大声呼唤才能唤醒，减轻刺激即又入睡，可有自发性肢体活动，基本不能执行指令。 意识障碍程度及其临床表现(2) 4. 昏迷 （1）轻度昏迷: 意识大部分丧失,无自主运动,对声、光剌激无反应,对疼痛剌激尚可出现痛苦的表情或肢体退缩等防御反应。角膜反射、睡孔对光反射、眼球运动、吞咽反射等可存在。 （2）中度昏迷: 对周围事物及各种剌激均无反应,对于剧烈剌激可出现防御反射。角膜反射减弱,瞳孔对光反射迟钝,眼球无转动。 （3）深度昏迷: 全身肌肉松弛,对各种刺激全无反应。深、浅反射均消失。 三、诊断与鉴别诊断 四、诊断依据（1） 不同病变部位对瞳孔、眼球、脑干及运动反应的影响 诊断依据（2） 昏迷的诊断流程 鉴别诊断（1） 鉴别诊断（2） 急诊处理 急救处理 病因治疗 病因治疗—— 治疗的核心和关键 1. 缺血性脑卒中 2. 出血性脑卒中 3. 糖尿病酮症昏迷 4. 糖尿病高渗昏迷 5. 低血糖昏迷 6. 中毒性昏迷 … … 并发症防治 附录1：格拉斯哥昏迷量表 第四节 糖尿病酮症酸中毒 第十二章 急性意识障碍 病 因 临床特点 临床特点 临床特点 临床体征 辅助检查 鉴别诊断 临床凡疑为糖尿病酮症酸中毒的患者，应立即查尿糖和酮体，如尿糖和酮体阳性，同时血糖增高，血pH降低者，无论有无糖尿病史均可诊断DKA DKA的诊断标准 与糖尿病昏迷有关的几种急症的鉴别诊断 并发症 治疗原则 急诊处理 第五节 高渗性高血糖状态 第十二章 急性意识障碍 临床特点 实验室检查 诊 断 鉴别诊断 糖尿病酮症酸中毒与高渗性高血糖状态的鉴别 危重程度评估 急诊处理 第六节 低血糖症 第十二章 急性意识障碍 一、概 述 低血糖症分类 临床特点及诊断（1） 临床特点及诊断（2） 临床特点及诊断（3） 临床特点及诊断（4） 急诊处理 第七节 中毒性昏迷 第十二章 急性意识障碍 概 述 机 理 诊断与鉴别诊断 急诊处理（1） 急诊处理（2） 出血的原发动脉 血肿扩展的方向 脑实质破坏的程度 有否破入脑室 出血量 临床表现相关因素 呼 吸 系 统 酸中毒时呼吸深而快，呈Kussmaul呼吸，可有烂苹果味 腹 痛 广泛剧烈腹痛，腹肌紧张，偶有反跳痛，常被误诊为急腹症 表现为皮肤干燥、弹性差、眼球下陷、脉搏加快等 出现循环衰竭，表现为心率加快、四肢湿冷、血压下降，甚至休克 因脑细胞脱水出现意识障碍甚至昏迷，各种反射迟钝或消失 轻 症 严 重 加 重 中重度患者 血糖﹥16mmol／L 尿糖(++++)，尿中可出现蛋白及管型 尿酮体阳性 血酮体﹥5mmol／L 血气分析 其他检查 肾前性氮质血症，血肌酐升高，尿素氮轻、中度升高 辅 助 检 查 血乳酸＞5mmol/L 阴离子间隙 ＞18mmol/L 深大呼吸 皮肤潮红 发热 有肝肾病史或慢性 肺功能不全 1～24h 乳酸酸中毒 血糖＜2.5mmol/L 尿糖（-） 瞳孔散大、 心率快、多 汗 胰岛素或其 他降糖药物 心悸、出汗、颤 抖、意识障碍、 癫痫 突然 低血糖昏迷 血糖＞33.3mmol/L 尿糖（++++） 尿酮（±） 血渗透压＞330mmol/L 明显脱水、 血压低或休 克，可有病 理反射和癫 痫 利尿药 激素 多为老年，有缺水 和感染史，40％可 无糖尿病史 1～14d 高渗性高血 糖状态 血糖＞16.7mmol/L 尿糖（++++） 尿酮（+） PH和CO2CP? 轻度脱水、 酸中毒呼 吸、呼吸 有酮味 部分患者有 口渴、多尿、恶心 呕吐、食欲减退、 腹痛 1～24h 酮症酸中毒 实验室检查 体征 服药史 病史、症状 起病 疾病 1 疾病过程中可能发生的并发症 2 治疗过程中可能