病历质量检查评分标准解读.docVIP

住院病历质量检查评分标准 住 院 病 历 质 量 检 查 评 分 标 准 医院： 检查日期： 年 月 日 病历姓名： 病案号： 科主任： 病历记录医师： 项目 分值 检查内容及评分标准 扣分 首页 8 项目齐全，确诊日期、住院天数无误，诊断规范，出院情况确切。 　 诊断填写不规范一处扣2分。确诊日期、住院天数及出院情况不确切 　 一处扣2分；首页空项一处扣0.5分。 　 首页空白视为不合格病历。 　 出院记录 8 一般情况齐全，诊疗经过详细具体，手术病例应包括手术时间、 　 术式、麻醉方式、伤口愈合情况等，出院医嘱要具体。 　 空项一处扣0.5分；诊疗经过、出院医嘱不具体一项扣3分； 　 无出院记录视为不合格病历。 　 入院记录 12 入院24小时内完成，未及时完成扣4分。 　 一般项目缺项一处扣0.5分；主诉、时间、现病史不确切不系统 　 一处扣2分；既往、个人、家族、婚姻史不确切一处扣1分； 　 查体遗漏阳性体征或与本病有关的阴性体征一处扣2分， 　 专科情况描述不具体不准