医疗服务质量监控与持续改进.pptVIP

依法执业 核心制度执行情况 单病种质量监控 合理用药 患者安全目标管理 辅检结果准确性 病人满意度、忠诚度 医患沟通（告知） 服务质量 诊疗质量 设备、耗材质量 辅检及时性 医护质量 （四）明确监控内容与评价标准 严格执行三级查房制度 危重病人，主治医生或以上人员首次查房应及时；一般病人首次查房＜24小时。 科主任、主任医师查房１～２次/周，主治医师查房1次/日，查房一般在上午进行。 应对病情作出分析和提出具体诊疗意见 上级医生对其查房记录应及时审签 4．5．3．1 加强住院诊疗活动质量管理。 ? 【Ｃ】 1．住院诊疗活动是在科主任领导下完成，实行分级管理。 2．根据床位、工作量、医师的资质层次分成诊疗小组。 3．诊疗小组的组长由副主任医师及以上人员担任，对本组收治患者的诊疗活动承担责任，确保医疗质量与安全。 4．对各级各类人员有明确的岗位职责与技能要求。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．根据临床需求，及时调整诊疗组织，保证诊疗组织工作规范、有效。 2．有院科两级的诊疗质量监督管理制度，对存在问题及时反馈。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 持续改进诊疗工作，确保医疗质量与安全。 4．5．3．2 每一位住院患者均有适宜的诊疗计划，由高级职称医师负责评价与核准。 ? 【Ｃ】 1．根据患者的病情评估，制订适宜的诊疗方案，包括检查、治疗、护理计划等。 2．根据检查结果分析判断，适时调整诊疗方案，并分析调整原因和背景。 3．上述诊疗活动由高级职称医师负责评价与核准签字，并在病历中体现。 4．诊疗方案及时与患者沟通，患者出院时能做好出院指导。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．有保证诊疗计划适宜性的多种措施，并落实。 2．有院科两级的质量监督管理制度，对存在问题及时反馈。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 监管检查有成效，上级医师对诊疗方案核准率100%。 合理用药 合理使用抗生素 合理使用特殊药物 用药安全 4．5．2．6 肿瘤化学治疗等特殊药物的规范使用。 ? 【Ｃ】 1．有肿瘤化学治疗等特殊药物的使用指南或规范，方便查询。 2．规范、正确地使用肿瘤化学治疗药物，对可能发生的不良反应有处置预案，药学部门能提供必要的信息支持。 3．对肿瘤化学治疗药物的超常规、超剂量、新途径的用药方案，应由临床医师和临床药师通过病例讨论确定。 4．药学部门能为此类特殊药品的新制剂、新采购药品提供详细的使用说明文件。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 有主管部门监督管理，对存在问题及时反馈。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．对肿瘤化学治疗等特殊药物使用管理有效。 2．有对肿瘤化学治疗等特殊药物使用实施分级管理。 信息化智能监控 6 Sigma管理 QCC 5S 质量技能展开（QFD） （五）建立科学的监控手段与持续改进方法 4．2．5．1 医院与职能部门领导接受全面质量管理培训与教育，至少掌握 1～2 项质量管理改进方法及质量管理常用技术工具，改进质量管理工作。 【Ｃ】 1．医院领导与职能部门管理人员接受全面质量管理培训与教育。 2．医院领导与职能部门管理人员掌握一种及以上管理常用技术工具。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 医院领导与职能部门能将管理工具运用于日常质量管理活动，有案例说明。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 对落实情况进行追踪与评价，医院管理工作有持续改进。 七种质量工具 6 Sigma管理 QCC 5S 质量技能展开（QFD） 折线图 两轴线-柱图 饼图 散点图 控制图 * 预定 接收 入库 储存 出库 知情同意 取血 输注记录 疗效评价 护理 申请单 医疗 发血单 相容性 检测 输血科 临床科 4．19．3．5输血治疗病程记录完整详细。 【Ｃ】1．医院有输血治疗病程记录的相关规范。（1）输血治疗病程记录完整详细，至少包括输血原因，输注成分、血型和数量，输注过程观察情况，有无输血不良反应等内容。（2）不同输血方式的选择与记录。（3）输血治疗后病程记录有输注效果评价的描述。（4）手术输血患者其手术记录、麻醉记录、护理记录、术后记录中出血与输血量要完整一致；输血量与发血量一致。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并有输血治疗病程记录质量的督导检查和改进措施。 【Ａ】符合“Ｂ”，并落实整改措施有成效，输血治疗病程记录100%符合规范要求。 卫生部国家中医药管理局总后勤部卫生部关于印发《医疗机构药事管理规定》的通知卫医政发〔2011〕11号 第七条 二级以上医院应当设立药事管理与药物治疗学委员会；其他医疗机构应当成立药事管理与药物治疗学组。 成立医疗机构药事管理与药物治疗学组的医疗机构由药学、医务、护理、医院感染、临床科室等部门负责人和具有药师、医师以上专业技术职务任职资格人员组成。 医疗机构负责人任药事管理与药物治疗学委