采油厂中毒事故调查报告材料.pptVIP

第x采油厂“7.27” 中毒事故调 查 报 告 油田公司“7.27”事故调查组 二OO六年八月 油田公司HSE委员会： 　　2006年7月27日19时30分，第x采油厂白于山作业区XP18井区在对101配水间至于35-24井、于37-26井污水管线进行解堵作业过程中，发生硫化氢气体中毒，造成3人死亡、4人轻度中毒的重大人员伤亡事故。 “7.27” 中毒事故调查报告 　　　　第x采油厂白于山作业区白101配水间管辖包括于35－24井、于37－26井在内的9口注水井，其中于35－24、于37－26污水回注管线（Φ48×4.5,长度2.6km）压力从2004年的8MPa上升到2006年7月的14MPa，两口井每天欠注19m3,作业区决定对管线进行清洗解堵。 四、事故发生经过 方案编制：7月26日，作业区工程组技术员冷x编制了 管线的 解堵方案。 方案审批：作业区主管生产副经理杨x进行了审批。 　　　　　7月27日作业区按计划组织施工，XP18井区配 　　　　　合。 施工准备：7时30分左右，冷x前往白一计101配水间， 　　　　　安排值班员工关闭配水间至于37-26井、35-24 　　　　　井注水支线的注水阀门。 四、事故发生经过 四、事故发生经过　　　 　　13时30分至16时，用水泥车将约2m3清洗剂从于37-26井口注入管线，关闭相关阀门，清洗剂与管线内的结垢物进行反应。 四、事故发生经过 　　　19时30分左右，冷x乘值班车（驾驶员文小龙）带领XP18井区副井区长冯x、大班员工杨x，到于35-24井场水井房进行管线放空作业。冯x指派温x打开放空阀门，一段时间后，放空软管被冲掉，气液混合物喷在水井房内。冯x手机通知白2增关闭于37-26井口阀门，当35-24注水井压力表接口水流逐渐变小后，冯x用湿毛巾捂住口鼻进入水井房，准备采取措施未及，便晕倒在水井房内。 四、事故发生经过 冷x、杨x及该井看井员工温x紧急施救，冷x和杨x进入水井房抬冯x的上身，温x在靠近门口处抬冯x的腿，温x正要迈出水井房门口时，冷x和杨x相继倒在房内，温x在继续往外拖冯x时也晕倒在注水井房门口外右侧。待温x清醒后，大喊救人的同时打电话报告安康海润劳务公司负责人丁x。 流程设计放空口 四、事故发生经过 　　　在井场外值班车上休息的配属司机文x听到喊声，跑进井场和温x一起再次拖冯x，未能拖动，温x再次中毒昏倒，文x便放弃对冯x的施救，将温x搀扶到井场中间污油池处休息。此时丁x从距离35-24井场大约200米外的于11－14井赶到，文x与丁x合力拖冯x未拖动，此时丁x又昏倒在文x身上。于是，文x又把丁x拖到距水井房4米左右的地方后，驾车到距井场2.5Km的XP18井区部向井区长刘x报告。 四、事故发生经过 　　　刘x安排人员向白于山作业区调度室汇报，自己乘坐文x的值班车赶往于35-24井场，用湿毛巾捂住口同文x一起，先后将丁x、冯x拖离危险区后，刘x去注水井房往外拖冷x未成功便倒在门口，文x便将刘x拖离水井房门口后也中毒头晕，两人便挣扎到井场大门口。 四、事故发生经过 　　　　此时正在该井区巡查工作的白于山作业区书记闫x，带领两名经济民警、携带白一计的1台正压式空气呼吸器也赶到了现场，让其中一名经警孙x佩戴好空呼，闫x和另一名经警樊x用湿毛巾捂住口鼻，协助孙x陆续将冯x、冷x、杨x拖至井场大门口，与随后赶到的其它救援人员立即将7名中毒人员抬至5辆车上送往医院。 四、事故发生经过 　　　22时10分左右，伤者冯x、杨x二人被送至靖边县中医院，冷x被送到靖边县人民医院进行抢救，刘x、丁x、也被送至医院住院观察。 　　　22时20分左右，冷x、冯x、杨x经抢救无效死亡。刘x、丁x于28日凌晨6时安全转院至宁夏医学院附属医院进行治疗；温x、文x在28日身感不适，也被送入医院检查治疗。目前4人已恢复正常。 五、人员伤亡情况 死者基本情况 五、人员伤亡情况 伤者基本情况 六、事故原因分析 依据1： 　　　根据长庆油田分公司勘探开发研究院分析试验中心、核工业203研究所及西安地质矿产研究所对所取污水样、垢样、清洗剂样进行化验分析，清洗剂与垢样的室内反应试验。 分析报告结论为：酸性清洗剂与结垢腐蚀产物反应，产生大量的硫化氢气体。 六、事故原因分析 依据2： 　　　医院诊断伤亡人员死因是：硫化氢中毒呼吸衰竭窒息死亡。 依据3： 　　　靖边县公安局尸检报告结论是：冯x、冷x、杨x可能系生前接触有毒物质而中毒死亡。 综合以上结论，调查组认为，导致此起事故的直接原因是：酸性清洗剂与污水管线腐蚀结垢产物中的硫化亚铁发生化学反应，产生大量硫化氢气体，导致人员中毒。 六、事故