2014医院感染管理质量考核标准1解析.docVIP

织金县妇幼保健院 1.临床科室（儿科、产科）医院感染管理质量检查标准 项目 标 准 检查方法 评分标准 组织 管理 （10分） 建立健全医院感染管理规章制度、措施等。 2、有健全的科室医院感染监控小组并履行职责。 3、根据科室医院感染管理检查标准定期检查，并有相应检查、整改记录。 4、本科室每月组织一次医院感染知识培训学习，有培训记录。 5、医务人员按时参加院感科组织医院感染知识培训学习。 1、现场查看资料。 2、提问医院感染控制基本知识。 3、查看培训签到册 1项不符合要求扣1分，1人不参加培训扣0.5分，回答问题不完善1人次扣0.5分，缺一次培训扣1分 环境 管理 （10分） 1、病室、治疗室、处置室、抢救室等布局合理，清洁区、污染区划分明确，标志清楚。 2、配备流动水洗手设施，水龙头开关原则上为非手触式；速干手消毒剂、洗手皂液、干手设施配备齐全。定期清洁消毒皂液容器，洗手液与手消毒剂的领用与实际相符。 3、各种仪器设备保持清洁，遇污染时及时消毒；病人出院或死亡后床单位进行终末消毒。 4、采用湿式清扫，保持环境整洁，玻璃、地面、用具等清洁无尘。 5、拖布应标识清楚，分区使用，用后清洁消毒凉干备用。 6、定期开窗换气，保持空气清新。 7、动态空气消毒机按规定使用，清洁无灰尘，过滤网每3个月清洗一次并有记录。 现场查看环境布局和手卫生设施和管理记录。 1项不符合要求扣1分。 标准 预防 （10分） 1、工作人员了解标准预防措施，正确使用防护用品。工作时穿工作服，诊疗、护理操作过程中按规定要求防护（戴帽子、口罩、手套、穿隔离衣、防水围裙等）。 2、诊疗不同病人前后应洗手或手消毒，接触病人血液、体液等应戴手套，脱手套后应洗手。 观察3-5名医护人员标准预防措施执行情况 每发现1人次违规操作扣1-3分 感染病例监测 （10分） 1、发现医院感染病例，应24h内报告医院感染管理科，并做好科室登记。 医院感染聚集性病例或暴发（短期内出现3例），应立即报告院感科，并及时组织调查和采取防控措施并做好2、调查登记。 3、医院感染漏报率＜10%。医院感染诊断符合率≥90%。 4、规范填写医院感染病例报告卡，字迹清楚，不缺项。 1、核查和漏报调查。 2、查看医院感染病例登记。 医院感染病例报告卡缺一项扣0.5分，字迹潦草不清楚扣0.5分，迟报一例扣1分，漏报一例扣2分，扣完为止 项目 标 准 检查方法 评分标准 消毒 隔离 （20分） 严格执行消毒隔离制度和无菌操作规程。 2、感染病人与非感染病人分室安置或床旁隔离；多重耐药菌感染或定植菌（MRSA、VRE、产ESBLs菌、泛耐药的鲍曼不动杆菌、泛耐药铜绿假单胞菌等）病人单独安置或床旁隔离，采取相应隔离措施；诊疗护理活动应先非感染病人后感染病人。 3、确诊或拟诊传染病人在转院之前应根据传播途径采取相应的隔离措施。 4、连续使用呼吸机管道每周更换1次；氧气湿化瓶每日更换、消毒，用后终末消毒，干燥保存；湿化液用灭菌水，每日更换。 5、诊疗过程中凡进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须一人一用一灭菌。 6、接触人体皮肤粘膜的器械和用品必须一人一用一消毒。 7、各种灭菌物品应在有效期内使用；一次性医疗用品严禁重复使用。抽出的药液，加入药液的静脉输入用无菌液体，气管内滴入的药液，配置的雾化吸入液，肝素封管液，皮试液等须注明时间，超过2小时不得使用； 启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用。 8、消毒剂按《消毒技术规范》要求使用。 9、无菌物品专柜专用，按灭菌日期依次存放，在灭菌有效期内使用。 10、无菌持物钳干式保存，每4小时更换一次，并注明启用日期和时间。 11、碘酒酒精封闭保存，每周更换2次，容器每周灭菌两次，消毒液棉球现用现泡。 1、查看医务人员无菌操作、消毒隔离制度执行情况。 2、查看多重耐药菌感染或定植菌控制记录。 3、提问相关知识。 1、每发现一例次违规操作扣1-3分 2、回答问题不完善1人次扣0.5分 卫生学 监测 （10分） 1、使用中消毒剂监测、生物监测：灭菌剂每月一次，消毒剂每季一次：化学监测：含氯消毒剂等有效浓度监测每日一次，2%戊二醛每周1-2次。记录监测结果并保存。 2、环境卫生学及消毒灭菌效果监测记录符合规定要求。 3、紫外线灯管监测及记录符合规定要求。 查看各项监测记录 1项不符合要求扣1分。 传染病 报告质量 (10分） 1、执行“中华人民共和国传染病防治法”、“传染病信息报告管理规范”和“织金县妇幼保健院传染病管理工作规范”。 2、规范填写门急诊日志、出入院登记本、传染病报告卡，字迹清楚，不缺项。 查看传染病报告登记、放射科和检验科阳性结果凳记本、出院病历 出入院登记本、传染病报告卡缺一项扣0.5分，字迹潦草不清楚扣0.5分，迟报一例扣1分，漏