NEJM 综述：良性阵发性位置性眩晕.docVIP

NEJM 综述：良性阵发性位置性眩晕一位 58 岁的女性患者，某天早上起床时突然感到眩晕和身体不平衡感，伴恶心呕吐，为此向她的主治医师寻求诊治。当时眩晕持续时间不超过 1 分钟，该患者躺下、翻身、或爬起时，均再次出现眩晕症状，否认耳鸣及听力下降。对此情况，我们该如何诊断和治疗？ 临床上的难题 到目前为止，良性阵发性位置性眩晕（缩写为 BPPV）是所有眩晕疾病中最常见的类型。有报道显示，BPPV 的年患病率为 10.7-64.0/100000 人，终生患病率为 2.4%。该病症状主要表现为短暂的旋转样感觉，持续时间通常不超过 1 分钟，一般在头位改变后诱发，如躺下或起床，在床上翻身，头向后仰或前倾。 虽然有少部分患者描述为较持久的眩晕和不平衡感，但医生通过详尽的病史采集最终都能获悉这些患者在头位改变后眩晕症状通常会加重。眩晕发作时，很多患者伴有恶心，有时伴呕吐。BPPV 的病因尚不明确，可能与头部外伤、长期斜卧及各种内耳疾病有关。频繁的自发缓解与复发，一年内复发的概率约 15%。在日常活动中，患者容易摔倒和受伤。 在老年人群和女性人群中，BPPV 的患病率明显增高，50-60 岁为高发年龄段，男女比例为 1：2-3。有报道显示，BPPV 与骨质疏松、血清维生素 D 水平下降有关，当然，首先排除了年龄和性别因素引起的骨质疏松和血清维生素 D 水平下降。其实，BPPV 的基本病理生理过程是，从椭圆囊脱落的耳石掉入半规管。 当患者头位突然改变，可引起半规管内耳石碎屑的移位，从而产生某种旋转样的位置错觉。由于后半规管最容易受重力影响，所以后半规管耳石引起的 BPPV 最为常见，可占全部病例的 60%-90%。然而，我们可能低估了水平半规管型患者的比例，因为该型患者的耳石比后半规管型更容易自发复位。由于前半规管位置高，耳石碎屑较难进入而很少受累，故前半规管型 BPPV 患者相对少见。 临床要点： 1. BPPV 是目前所有眩晕疾病中最常见的类型，主要表现为短暂的旋转样感觉，由头位改变诱发。 2. 诊断后半规管型 BPPV 须根据眼震激发试验：对患者行 Dix–Hallpike 试验时，当头部侧向一旁，可见向上旋转性眼震，眼震快相朝向地面。 3. 水平半规管型 BPPV 患者行 Dix–Hallpike 试验时，当患者平躺，头转向一侧时，可见向地性眼震或背地性眼震。 4. 耳石手法复位对 BPPV 疗效显著（如 Epley 手法复位对后半规管型 BPPV 有效）。 方案与根据 BPPV 与其他急性或突发性眩晕不同（见表 1），通过病史采集和神经系统体格检查往往能与脑卒中、前庭神经元炎引起的眩晕鉴别。行神经系统体格检查时应包括眼震激发试验，眼球偏斜检测及一套能提示中枢性原因的前庭反应。 有研究表明，神经系统体格检查对诊断脑卒中至关重要，其诊断参考价值超过头颅 CT 和早期使用 MRI，如头位改变诱发眩晕这一特征性症状支持 BPPV 的诊断。由于大部分内科医师不熟悉人体内耳半规管的具体解剖结构，在这里我们不便展开阐述各种形式的眼震及正确手法复位的详细步骤。 有部分患者的耳石可累及单侧或双侧多个半规管，这时，诱发出的眼震形式不能提示诊断，也不利于为患者选择最好的治疗方式。一般来说，像这种复杂的病例，另外还有眼震不明显和复位后加重的病人，建议找经验丰富的专家诊疗。 ? 表1. 急性眩晕的鉴别诊断 原因 起病与病程 眼震 听觉症状 其它情况 BPPV☆ 反复发作，短暂，与体位有关，通常由翻身、躺下、起床等头位改变诱发 与体位有关，累及前、后、水平半规管的各种垂直旋转性眼震 无 最近有过一些可能成为诱因的经历（如在牙医办公室或发廊斜躺，时间过长的床上休息，头部外伤）；类似的发作史 脑卒中 自发性，持续时间往往比较长，体位改变后可能加重 自发性，眼震方向不定或改变 偶尔 神经系统症状或体征可能有头痛和眼球垂直偏斜；甩头试验正常△ 前庭神经元炎 自发性，持续时间长，体位改变后可能加重 自发性，水平眼震最常见 无 可能有前驱病毒感染史；甩头试验异常△ 前庭型偏头痛 反复发作，自发性，持续时间为数分至数小时，可能与体位有关 少见，一旦出现，往往与体位有关 偶尔 偏头痛，运动疾病，家族史 梅尼埃病 反复发作，自发性，持续时间为数小时 自发性，水平眼震 波动性听力下降，耳鸣 耳痛，耳胀 BPPV 表示良性阵发性位置性眩晕。 甩头试验异常：当患者头突然被旋转到一侧，为维持视觉固定，出现矫正性动作（快速眼动）。 诊断 通过体格检查发现，70% 以上的 BPPV 患者可见位置性眼震，根据所累及的半规管不同，可以选择不同的手法进行诱发复位。 图 1. 采用 Dix–Hallpike 手法对右侧后半规管型 BPPV 患者诱发眼震。 患者正坐位（A），头向右侧