李洪佳外科休克病人的护理资料.ppt

外科休克病人的护理ICU 李洪佳 常见外科休克 ①低血容量性休克 ②创伤性休克 ③感染性休克 一、休克病理生理改变 微循环变化 1.痉挛期： 机制：应激反应，非生命器官微循环灌注率先减少。 特点：少灌少流（交感肾上腺兴奋使得毛细血管前阻力血管收缩）。 结果：皮肤、肾脏、骨骼肌及内脏血流减少；心、脑等重要器官的血流在早期维持不变甚至有所增加。 2.扩张期： 机制：微循环缺血缺氧、产物积聚，血管前松后紧。 特点：只灌少流（甚至只进不出）。 结果：血液淤滞、静水压高、通透性增加、血管内液的外渗丢失、血液浓缩；血管容量扩大，回心血减少。 3.衰竭期： 机制： 血管内皮受损 血液酸化 血液浓缩、血细胞聚集 血流缓慢淤滞 特点：不灌不流 结果：DIC形成、继发纤溶 二、护理评估 （一）健康史 外科休克的高危因素评估 （二）身体状况 1.休克早期(估计失血小于总血容量的20％) 神志紧张、烦躁、口渴、面色苍白、黏膜干燥、呼吸加快、心跳增速。 血压则可正常或稍增高，舒张压可升高，脉压缩小。 外周静脉充盈度降低、尿量减少。 体位改变时引起的心率增加以及舒张压的下降，有助于发现轻、中度血容量降低。 2.休克期 病人表现为神志淡漠、反应迟钝。 心率增快明显，脉搏100～120次／分、细弱。 血压下降12kPa(90mmHg)，脉压差更为缩小明显。 表浅静脉塌陷、毛细血管充盈迟缓。 估计失血量为总血容量的20％～40％。 3.休克晚期 口唇、肢端发绀，全身皮肤苍白，出冷汗，四肢冰冷，脉搏扪不清，血压测不到，少尿甚至无尿。 估计失血量为总血容量的40％以上。 皮肤、黏膜出现瘀斑或有消化道出血，提示有弥散性血管内凝血。 出现进行性呼吸困难、吸氧不能改善呼吸状况，提示有呼吸窘迫综合征。 关于DIC的检测 当血小板计数80X109/L； 凝血酶原时间延长3s以上； 纤维蛋白原低于1.5 g／L； 3P试验阳性； 纤维蛋白裂解产物(FDP)阳性。 2.特殊监测 (1)中心静脉压 通过颈内、颈外静脉等处置入导管可以监测中心静脉压Pcv。 Pcv正常值为 5～10cmH20。 低于0.49 kPa(5 cmH20)提示血容量不足。 高于1.47 kPa (15cmH20)则提示心功能不全或静脉血管床收缩。 (2)肺毛细血管楔动压 用血流导向气囊飘浮导管(Swan-Ganz管)可以监测肺动脉压（PAP）与肺毛细血管楔压(Ppcw)。 肺毛细血管楔压应能反映左心室舒张末压，提供左室前负荷的情况。 肺毛细血管楔压正常值为0.8～2kPa(6～15mmHg)。 Ppcw0.8kPa（6mmHg）示循环血容量不足。 Ppcw超过2.4kPa(18mmHg)，提示肺充血。 （3）心电图的监测 三、护理诊断及合作性问题 体液不足 与大量失血、失液有关。 气体交换受损 与有效循环血量锐减、缺氧与呼吸改变有关。 体温调节无效 与感染、组织灌注不足有关。 恐惧 与病情危重、担心预后等因素有关。 潜在并发症 感染、压疮、MODS等。 四、护理目标 病人体液失衡得到改善 呼吸平稳 体温恢复正常 恐惧感减轻或消除、情绪稳定 五、护理措施 (一)病情观察与监测 1．精神状态 反映脑组织灌注状况，初期烦躁不安，常诉口渴，随着休克发展转为意识模糊、表情淡漠、嗜睡。 2．皮肤黏膜 皮肤温暖、干燥反映组织灌注良好；反之，皮肤湿冷、苍白，甚至出现发绀。按压皮肤色泽苍白消褪慢，反映外周灌注差。 3．血压 休克代偿期收缩压可不变或略升高，脉压变小。 休克加剧血压下降，严重时血压可无法测到。 平均动脉压若持续低于50mmHg,冠状动脉灌流减少，极易出现心脏骤停。 血压回升、脉压增加提示休克改善。 4．脉搏 休克早期脉搏增快，通常发生在血压下降之前。 休克加重，脉搏更为细弱或触摸不及。 休克指数：用脉率／收缩压(mmHg)计算，有助了解休克情况。指数为0.5常无休克；1.0～1.5有休克；严重休克时2.0。 5．尿量 休克患者应留置导尿管监测每小时尿量，尿量反映了肾的灌注状况。 尿量少于 20ml／h，反映肾脏灌注不当。 肾脏血流灌注良好，尿量超过30ml／h。 （二）一般护理 1.体位 2.保暖 3.吸氧:6～8L/min 4.避免外伤与感染 (三)扩容的护理 补充血容量可以选择晶体液、胶体液及血制品。 晶体液使用十分广泛，其扩容作用维持较短。 胶体液有全血、血浆、清蛋白等血制品以及血浆代用品，如右旋糖酐、羟乙基淀粉等。 在休克的最初复苏中也可用3％～7.5％高渗盐液治疗。 补充容量往往超出临床估计的丢失量。休克时间愈长，愈严重，补充量也愈大。 血容量恢复的依据： ①动脉血压接近正常，平均动脉压在70～90mmHg，脉压超