医院手术安全管理调查表.docVIP

附件 医院手术安全管理调查表 医院基本情况 概况 医院名称： 医院所在地：省/区/市 市/区/县 医院级别、等次：□三级甲等 □三级乙等 □三级丙等 □参照三级医院管理 医院编制床位数 （截至2010年10月31日） 医院实际开放床位数 （截至2010年10月31日） 年住院人次 （2009年1月—12月） 年门诊人次 （2009年1月—12月） 年急诊人次 （2009年1月—12月） 医院手术（部）室情况（截至2010年10月31日） 1.2.1手术间总数 个； 其中，住院手术间 个;门诊手术间 个； *洁净手术间 个； 其中，百级 个；千级 个；万级 个 *非洁净手术间 个 1.2.2*麻醉恢复室: □无 □有 如有，共有床位 张 年手术数量 例（2009年1月—12月） 其中， 住院手术数量 例 门诊手术数量 例 急诊手术数量 例 1.4人员情况（截至2010年10月31日） 1.4.1 医院共有手术医师 名， 其中，主任医师 名 副主任医师 名 主治医师 名 住院医师 名 1.4.2 医院共有麻醉医师 名 其中，主任医师 名 副主任医师 名 主治医师 名 住院医师 名 1.4.3 医院共有手术室护士 名 其中，主任护师 名 副主任护师 名 主管护师 名 护师 名 护士 名 在所有手术室护士中，接受过全国性或省级专科培训的注册护士有 名 手术安全核查 *实施手术安全核查制度：□是 □否 已实施手术安全核查制度的情况：（可多选） □住院手术 □门诊手术 □急诊手术 □全部手术 未实施手术安全核查制度的，请填写 □拟准备实施的：实施时间 □尚未准备实施的：原因（请注明） 手术病人到达手术室的方式 ; □手术室护士接 □病房的护士送 □其它方式(请注明具体方式) 手术病人离开手术室的方式：（可多选） □手术室护士送 □手术医师送 □麻醉医师送 □病房的护士接 □其它方式(请注明具体方式) *手术病人身份识别措施 病房：□*腕带识别 □其它(请注明具体方式) 门诊：□腕带识别 □其它(请注明具体方式) 急诊：□腕带识别 □其它(请注明具体方式) 主持手术安全核查人员：（可多选） □手术医师 □麻醉医师 □手术室护士 查对方式 □手术医师、麻醉医师、手术室护士共同查对 □手术医师、麻醉医师、手术室护士分别查对 □麻醉医师、手术室护士共同查对 □手术医师、麻醉医师共同查对 □手术医师、手术室护士共同查对 □其它(请注明具体方式) 实施手术安全核查的时间：（可多选） □麻醉实施前 □手术开始前 □离开手术室前 □其它时间 手术病人的病历与检查资料 *有明确的资料交接程序： □是 □否 *按照《手术安全核查表》进行核查： □是 □否 □其它(请注明具体方式) 麻醉师工作环节 2.11.1 *手术病人麻醉诱导时，麻醉师配备情况： □两位麻醉师