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项目编号： 建设工程规划许可证申请表 申请单位(人)： （签章） 项 目 名 称： 申请单位(人) 通讯地址 邮政编码 法人代表 联系电话 联系人 联系电话 E-mail地址 申请建设工程情况及要求 申请类别 （打“√”选择） □ 新建 □ 调整 □ 其它 用地范围 东至： 西至： 北至： 南至： 用地性质 用地面积 建设项目选址 意见书证号 项目批准、核准或备案文件编号 建设项目规划 条件编号 建设用地许可证编号 申请单位(人)需要补充说明的事项 相关部门意见 （盖章） 年 月 日 （盖章） 年 月 日 提交材料一览表 序号 材料名称 实收打“√” 备 注 1 建设工程规划许可证申请表 2 授权委托书及受托人身份证明 3 使用土地的证明文件（用地批准书） 4 项目立项批准、核准、备案文件 5 相应资质的设计单位设计的总平面图及其他相关建筑施工图 6 施工图审查合格证书 7 环评、绿化等出具审查意见 8 建筑面积预测绘报告 9 建设主管部门节能审查意见 10 日照影响分析报告 11 当地乡镇意见 12 申请变更的项目还应提供建设工程规划许可证、附图原件，以及存在变更情形的证明 13 申请延期的项目还应提供建设工程规划许可证、附图原件 申请人： 窗口收件人： 申请单位（人）承诺： 一、本单位（人）对本申请表以及相关告知的事项均已知悉并理解。 二、本申请表及随本表附送的材料均真实、有效，符合建设项目实际情况。如隐瞒有关情况或者提供虚假材料， 建设工程规划许可证申请表（私人建房） （适用于私人建房） 申 请 人 本人姓名 住址 身份证号码 联系方式 委托代理人 住址 身份证号码 联系方式 建设类型 □危房解危 □旧房拆建 □新建 □加层 □大修 □扩建 □其它 建设地址 办理内容 □《建设工程规划许可证》 规划许可申请 相关资料 以 下 材 料 视 情 况 定 文件类型 份数 原件 复印件 □用地批准文件（批准后的私人建房呈报表） □拟采用的房屋设计图或选用的通用设计图 □私人建房承诺书 □书面委托书（委托办理的需提供） □其他 备 注 1、根据有关法律规定，申请人应如实提交有关材料和反映真实情况，并对申请材料实质内容的真实性负责。以虚报、瞒报、造假等不正当手段取得行政许可的，将依法予以撤销。 2. 2、申请人有权进行陈述和申辩。申请人可以在我单位作出行政许可决定之前向我单位提交书面陈述申辩意见。 本人已阅知有关备注说明，并承诺对申报资料的真实性及数据的准确性（含电子文件与图纸的一致性）负责，自愿承担虚报、瞒报、造假等不正当手段而产生的一切法律责任。 申请人（签字）： 年 月 日 注意事项（填表前，请仔细阅读下列内容并遵照执行）： 1、请用黑、蓝色墨水笔填写，字迹工整清晰，方便阅读。 2、申请单位（人）栏目中： ①申请单位的名称请按工商营业执照或其它批准文件上登记的全称填写；如为个人申请，请填写与身份证相符的姓名全称。 ②法人代表、联系人的联系电话请同时填写固定及移动电话号码，以便及时联系。 3、“申请类别”打“√”选择事项中： “新建”是通过划拨、出让等方式新取得国有土地使用权的项目；“调整”是指对已经取得的《建设工程规划许可证》进行调整的项目；“其它”是指除上述内容之外的项目，如更名、延期、遗失补办等。 3