090703-小儿围术期液体和输血管理指南(发布).docVIP

小儿围术期液体管理指南一、概述 婴幼儿围术期液体管理不当，液体输入过多或未及时纠正水与电解质，均可引起诸多问题较成人更易生命。参照中华医学会麻醉分会《麻醉手术期间液体治疗专家共识》与《围术期输血指南》（2007年），。 本指南将涉及各年龄组儿童液体需要量的计算体液缺乏的评价和纠正各年龄组儿童术中液体治疗的推荐意见 围术期血容量估及输血的建议 二、小儿液体管理特点 要婴幼儿液体管理，就必须了解小儿的生理特点以及伴随其生长发育的变化。 体液总量和分布 人体大部分由体液组成，胎儿期到儿童期的生长发育过程中，体发生着巨大的变化。年龄越小，体液越，主要是间质液量的比例较高，而血浆和细胞内液量的比例与成人相近（表1）。 表1 不同年龄的体液分布（占体重的％） 体液分布 新生儿 1岁 2～14岁 成人 体液总量 80 70 65 55～65 细胞内液 35 40 40 40～45 细胞外液 45 30 25 15～20 间质液 40 25 20 10～15 血浆 5 5 5 5 体液成分 小儿体液成分与成人相似，唯新生儿在生后数日内血钾、氯、磷和乳酸偏高，血钠、钙和碳酸氢盐偏低，细胞内、外液的化学成分见表2。表2 体液成分 细胞外液 细胞内液 渗透浓度（mmol/kg） 290～310 290～310 阳离子（mmol/L） 155 155 Na+ 138～142 10 K+ 4.0～4.5 110 Ca2+ 2.3～2.5 Mg2+ 1.5 20 阴离子（mmol/L） 155 155 Cl- 103 HCO3- 27 10 SO42- 55 PO42- 1.5 有机酸 6 蛋白质 16 40 各年龄组体液代谢的特点 新生儿出生后的最初几天内，水的丢失可使体重下降5%～15%。出生第1天的液体需要量相对较低，数天后液体丢失及需求相对增加每日水转换率（100ml/kg）亦明显高于成人（35ml/kg）体液总量、细胞外液和血容量与体重之比均大于成人 新生儿心代偿，两侧心室厚度相近出现衰易低血容量低血压，严重者可使肺血流减少，引起低氧血症和酸中毒，致使动脉导管开放并可能恢复胎儿循环。新生儿肾发育尚未完善肾小球滤过率仅为成人的15％～30％，肾小管未充分发育，的比成人表3 正常小儿每日失水量（ml/100kcal） 失水途径 失水量 非显性失水：肺 14 皮肤 28 显性失水：皮肤出汗 20 大便 8 排尿 50～80 合计 120～150 婴儿期对容量过多的耐受性仍然较差，虽然发生全心衰的几率比新生儿小，但仍易发生心衰。肾脏对水、电解质的调节能力较差。婴儿体内液体不足时，代谢性酸中毒和高渗性脱水。 幼儿期机体各器官的功能逐步接近成人水平，心及肾小球的滤过率的浓缩已与成人接近，对液体的管理成人相似。 三、小儿围术期液体治疗的目的在于提供基础代谢的需要（生理需要量），补充术前禁食和手术野的损失量，维持电解质容量器官灌注和组织氧合 （一）术前评估 择期手术的患儿，因术前禁食多有轻度液体不足减少禁食时间术前2h饮用可以让患儿更舒适并使机体不缺水，这对于婴幼儿更为重要（详见禁食指南）。 严重创伤、肠梗阻、伴有胸、腹水的患儿可能存在进行性的血容量的丢失和第三间隙的转移。术前有发热、呕吐和腹泻等临床情况者可伴有不同程度的脱水。婴幼儿可通过观察粘膜、眼球张力和前囟饱满度对失水程度进行粗略评估（）。儿童体重减是判断脱水的良好指征。生化检查确定脱水低渗性（血浆渗透270 mOsm/L, 血钠130 mmol/L）、等渗性（血浆渗透270～300mOsm/L, 血钠130～150 mmol/L）或高渗性（血浆渗透310mOsm/L, 血钠150 mmol/L）。 表4 新生儿和婴幼儿脱水程度的评估 体征与症状 轻度 中度 重度 失水量占体重比例 3％～5% 6％～9% 10% 全身情况 激惹不安 口渴嗜睡 冷虚汗虚弱 脉搏 正常 快细弱 快微弱 呼吸 正常 深快 深快 囟门 正常 凹陷 极度凹陷 收缩压 正常 正常或降低 降低难于测定 皮肤张力 正常 减弱 明显减弱 眼睛 正常 凹陷干燥 交叉性凹陷 粘膜 潮湿 干燥 极度干燥 尿量 正常 减少, 色暗 少尿无尿 毛细血管充盈时间 正常 2 秒 3 秒 估计失水量 30～50 ml/kg 60～90 ml/kg 100 ml/kg 输液量的确定 维持性输液补，可根据体重、热卡消耗和体表面积计算。手术期间根据体重按小时计算。 表5 小儿维持液需要量 体重(kg) 每小时液体需要量 每日液体需要量 0～10 4ml/kg 100ml/kg 10～20 40ml + 2ml/kg* 1000ml + 50ml/k