17 药历——上消化道出血、十二指肠溃疡.doc

教学药历首页 建立日期：2011-06-21 建立人：*** 姓名 *** 性别 男 出生日期 1959-08-29 住院号 829807 住院时间： 2011-06-21 9:50am 出院时间 ：2011-7-16 9am 7籍贯： *** 民族： 汉 工作单位：*** 身高(cm) 178cm 体重(kg) 70Kg 体重指数 22.12 血型： O型 血压（mmHg） 105/70mmHg 不良嗜好（烟、酒、药物依赖） 既往有吸烟史，每日20支，饮酒30年，已戒4月 既往病史：十二指肠球部溃疡 既往用药史：奥美拉唑，阿莫西林，克拉霉素等 家族史：无家族遗传性疾病史 过敏史：无药物、食物过敏史 药物不良反应及处置史：无 入院诊断：1.上消化道出血； 2.十二指肠球部溃疡； 出院诊断：1.上消化道出血； 2.十二指肠球部溃疡； 3.肝硬化（代偿期） 患者基本情况： 患者，***，男，52岁，因“头昏，乏力，心慌1天，伴黑便1天”于2011-6-21 9:50am入院，其病史特点如下： 1、中年男性； 2、起病急，病程短； 3、无高血压、糖尿病史，无肝炎史：入院前4月因解黑便于本科室住院治疗，经制酸、止血、输血治疗，出血停止。胃镜检查诊断“十二指肠球部溃疡”。口服药物治疗1月。 4、主要表现：入院前1天患者开始出现头昏、乏力、心慌、多汗，无心前区疼痛，无腹痛，感上腹不适，解大便呈黄色。家属考虑“中暑”，未作特殊处理，入院前半天患者解黑色大便1次，稀糊状，量不详。上述症状无好转，故来院诊治，以“上消化道出血”收入院。 5、体征：T:36℃,P:110次/分，R:20次/分，BP:100/66mmHg,SPO2:96%,轮椅送入病房，卧位，神清神差，查体合作，贫血貌，皮肤未见瘀斑，出血，黄染，全身浅表淋巴结未扪及肿大，颈软，双肺未闻及干湿鸣，心律齐，腹平坦，全腹软，剑下压痛，无反跳痛及肌紧张。肝脾未及，移浊阴性。肠鸣活跃，上下肢无水肿，病理性阴性。 结合上述病史目前诊断：1.上消化道出血：①解黑便；②伴头昏、乏力、心慌、失血表现；2、十二指肠球部溃疡①解黑色便为主；②剑下压痛；③胃镜曾经诊断；患者无肝炎史查体检查无门脉高压表现，故可排除肝硬化所致上消化道出血。目前予禁食、吸氧、心电监护、予静滴制酸、止血、支持治疗，作三大常规生化等检查。合血拟输血治疗纠正贫血貌，病情稳定后在复查胃镜。 临床诊断要点： 1.解黑便； 2.伴头昏、乏力、心慌、贫血貌，失血表现； 3.剑下压痛； 4.胃镜曾诊断； 5.血常规检查示：HGB 53g/L 治疗原则： 1.一般治疗： （1）卧床休息 ；禁食； （3）支持治疗，注意维持水，电解质和酸碱平衡； （4）心电监护监测生命体征。 2.制酸止血； 3.抗幽门螺旋杆菌治疗； 辅助检查： 1.生化检查： 生化 6月21日 6月29日 正常值 AST 9 11 0-40IU/L ALT 6 9 0-40IU/L T-Bil 5.4 4.2 3.4—20.5Umol/L D-Bil 1.7 1.4 0—6 Umol/L TP 51.2↓ 54.3↓ 60—82 g/L ALB 38.4 38.7 35-55g/L GLb 12.8↓ 15.6↓ 20—35 g/L A/G 3↑ 2.5 1.2—2.5 r-GT 6↓ 9 7—50 IU/L GLU 9.7↑ 5.1 3.9—6.1 mmol/L BUN 16.9↑ 6.4 1.82—8.20 mmol/L CL 111↑ 107 96—108 mmol/L Ca 1.98↓ 2.09 2.00—2.75 mmol/L p 0.74↓ 0.55↓ 0.96—1.62 mmol/L 2.血常规检查： 血常规 6月21 6月29日 正常值 WBC 5.03 3.76↓ 4.0-10.0*10^9/L NEU-R 0.618 0.681 0.48-0.70 NEU 3.11 2.56↓ 3.0-5.80*10^9/L RBC 2.43 1.89 10^12∕L HGB 66↓ 53↓ g/l PLT 75↓ 132 100-300*10^9∕L 3. 6月21日 大便常规+隐血： 粪便颜色：黑色 ； 隐血：阳性 4. 6月22日 乙肝标志物常规： HBs-Ag(乙肝表面抗原)： （-） HBs-Ab(乙肝表面抗体): （+） HBe-Ag