从循证医学看降压治疗新进展详解.ppt

有效降压带来更多心血管获益 来自ADVANCE、ACCORD、HYVET研究的启示 计划为期5.6年，但平均进行3.5年 积极降糖组死亡257例，标准降糖组死亡203例，即死亡危险增加22% 积极降糖组与标准降糖组相比，心血管死亡多41例，心血管死亡率高35% 强化组死亡率较高的原因仍不清楚，但与低血糖或任何药物单用/联用无关 ACCORD BP分支研究预计2009年6月结束 “ACCORD’提供了重要的证据。它有助于我们在治疗指南中，对发生过一次MI或脑卒中，或另有≥2种心血管危险因子的成年2型糖尿病人的治疗提出建议。积极地将这些病人血糖降低至近乎正常，似过于危险。” NHLBI所长Elizabeth G Nabel 大多数患者仍应按照指南规定的HbA1c7%为降糖目标，同时强调个体化设定治疗靶标 另一项观察强化降糖与心血管事件关系的VA Diabetes研究正式发表后，ADA会认真分析最终数据,并给出进一步建议 大多数糖尿病患者的死因为心血管疾病，而高血压是归因度最大的危险因素 在轻度高血糖状态下，HbA1c每降低1%，心肌梗死下降具有统计学差异 血糖中度升高时降糖，心梗的降低趋缓；严重高血糖时，心梗发生不随HbA1c的变化而变化 ADVANCE和ACCORD研究显示糖尿病患者降压获益大于降糖获益 HYVET研究显示老年人中使用抗高血压药物明显减少卒中死亡率、总体死亡率、心衰和心血管事件的发生率 选择恰当的降压药物或联合方案 才可带来更多获益 ESH/ESC 2007年高血压指南： 糖尿病、心脏病、肾脏病，有卒中史和血管病的患者血压130/80mmHg 根据： PROGRESS (127/75 优于 136/76mmHg) EUROPA (128/78 优于 133/80 mmHg) CAMELOT (124/76 优于 130/ 77 mmHg) 上述冠心病和脑卒中后患者的受益，主要来自血压降低 对330例患者用MRI评估了联合应用ACEI和ARB对左心室质量的影响，随访2年 相比单独应用ACEI或ARB治疗组，ARB和ACEI联合应用并没有显示额外的获益 ACEI+ARB双阻断RAAS不是一个可以广泛采用的降压联合治疗方案以及心血管高危人群二级预防方案 那么如何优化降压药物联合治疗方案的选择？ 氨氯地平为基础的联合方案 带来更多获益 0.7 mmHg的血压差距带来了20%的终点获益优势 ASCOT和ACCOMPLISH选用的氨氯地平为基础的联合方案高质量降压，并且带来更多获益 替米沙坦 （双嘧达莫 +ASA） 氯吡格雷 替米沙坦 安慰剂 （双嘧达莫 +ASA）+ 氯吡格雷 安慰剂 + 替米沙坦 （5,000名患者） 氯吡格雷+ （双嘧达莫 +ASA）安慰剂 + 替米沙坦 （5,000名患者） （双嘧达莫 +ASA）+ 氯吡格雷 安慰剂 + 替米沙坦 安慰剂 （5,000名患者） 10,000名患者 氯吡格雷+ （双嘧达莫 +ASA）安慰剂 + 替米沙坦 安慰剂 （5,000名患者） 10,000 10,000 10,000名患者 20,000 试验 设计 试验设计 55岁以上的男性或女性患者90天内发生过卒中； 50-54岁的患者和/或发生卒中后90-120天，且至少具有其中两个危险因素： 糖尿病 高血压（收缩压≥140或舒张压≥ 90） 卒中期间吸烟 肥胖（BMI ＞30 ） 既往有血管疾病（卒中，心肌梗死或卒中前有外周动脉疾病） 终末器官损害（视网膜病，左心室肥大或微白蛋白尿） 高血脂 卒中定义： 局灶性脑血管缺血超过24小时；头颅影像资料显示出现新的梗死灶；头颅影像资 料排除出血性卒中，如果临床症状足以诊断卒中，则不需要脑梗死的影像学证据 入选标准 1.5% 深静脉血栓 16.2% 缺血性冠心病 2.6% 房颤 1.7% 血管病 8.6% TIA病史 6.7% MI病史 2.6% CHF 28.1% DM 总患者例数 20,333 平均年龄(岁) 66.1(SD8.6) 女性 36.0% 血压 144/84 卒中距分组平均时间 15 天 卒中病史 18.3% 患者基线特征 雪压差值:安慰机组 - 替米沙坦组 (mmHg) 卒中后时间 3年平均血压差值：SBP 3.8mmHg DBP 2.0mmHg 替米沙坦组血压降低优于安慰剂组 再发卒中(%) 替米沙坦 安慰剂组 替米沙坦 安慰剂 HR 95%CI P 880(8.7%) 934(9.2%) 0.9