危重病人CRRT时药物剂量的调整教案.ppt

危重病人CRRT时药物剂量的调整 河南省人民医院中心ICU 秦秉玉 血液净化技术应用于临床治疗急慢性肾功能衰竭已有近半个世纪的历史，而在对危重病患者与急性肾衰（ARF）的治疗中，连续性肾脏替代治疗（CRRT）较传统的间歇性血液透析具有更大优势，且其临床应用范围逐渐扩大，从传统的肾脏替代向肾脏支持发展，参与多学科危重症的抢救。 急性肾功能衰竭的病人多伴有多脏器功能不全、Sepsis等，从而在药物的吸收、分布、代谢及排泄等多个环节影响药物的血药浓度。因此CRRT的应用使药物在体内的代谢情况变得更为复杂。 CRRT的概念 CRRT是一种在几小时,甚至几天的时间里连续不断的,根据液体溶质过滤的原理，并可结合透析作用或液体置换,来调节及维持患者血液中的水分,电解质,酸硷及游离状态的溶质等的平衡,清除部分对身体有害的成分的替代部分肾脏功能的体外血液净化治疗方法. CRRT是缓慢、连续排除水分，模拟尿的排泄方式。更符合生理状态，能较好地维护血流动力学稳定；容量波动小；溶质清除率高；有利于营养改善及能清除细胞因子，从而改善危重ARF患者的预后。 CRRT的基本作用原理 小分子物质的清除主要取决于透析流量，而增加超滤量也可以在一定范围内增加清除率。 中分子物质的清除取决于超滤率。 对流可以清除更多的中分子物质，这些物质在败血症、多脏器功能障碍综合征的致病中起重要作用。 弥散 弥散是溶质通过半透膜的另一种方式，主要驱动力是浓度差。在一个限定的分布空间，半透膜两侧的物质有达到相同浓度的趋势。 对流 对流是溶质通过半透膜的一种方式，在跨膜压差作用下，溶质及溶剂一起通过半透膜。 CRRT的分类 SCUF-缓慢连续超滤 CAVH-连续动静脉血液滤过 CVVH-连续静静脉血液滤过 CAVHD-连续动静脉血液透析 CVVHD-连续静静脉血液透析 CAVHDF-连续动静静脉血液透析滤过 CVVHDF-连续静静脉血液透析滤过 ICU常用的有 CVVH CVVHD CVVHDF 连续静脉-静脉滤过（CVVH） 溶质清除通过对流。 连续静脉-静脉透析（CVVHD） 溶质清除通过扩散（逆行的渗透液与血液之间的浓度差），清除速度与渗透液和血液的流速有关。 连续静脉-静脉滤过透析（CVVHDF） 两者原理相加。 CVVHD的适应症 具有下述标准之一的病人，其需要肾脏替代治疗，但在行间断血液透析时可能出现血流动力学不稳定，且腹膜透析有禁忌。 心输出量低的患者 高分解代谢的患者 做过血管重建手术的患者 IHD 与 CRRT：溶质清除机制 IHD CRRT 小分子溶质 扩散 扩散 (CVVHD)(mw 300) 对流 (CVVH) 中分子溶质 扩散 对流(mw 500-5,000) 对流 扩散 大分子溶质/蛋白质 对流 对流(mw 5,000-50,000) 扩散 吸附 吸附 大分子蛋白质 对流 对流(mw 50,000) IHD 与 CRRT的比较：治疗参数 IHD (ml/min) CRRT (ml/min) 血液流速 (QB) 250 - 350 150 - 200 透析液流速 (QD) 500 - 800 15 - 35 (CVVHD) 绝对超滤率 (QUF) 10 - 30 15 - 35 (CVVH) 净超滤率( QUF ) 10 - 30 1 - 2 尿素清除率 200 - 250 15 - 35 影响药物CRRT清除的因素 一，药物性质 1.肾脏在药物清除中所占比重 若药物主要通过肾脏清除，则CRRT通常可清除部分。 体外清除/总体清除≥25-30%，应调整药物剂量。 2.蛋白结合率 蛋白结合率受多种因素影响。 危重病人通常白蛋白低于正常水平，使非蛋白结合的药物浓度增加，可能CRRT增加了对药物的清除。 3.药物的分子量 小分子容易以弥散方式通过透析膜孔 药物清除与分子大小成反比。 大分子常以对流通过，除非其分子量超过膜孔大小，否则清除与超滤率相关。 4.表观分布容积（Vd） 代表药物在体内组织分布的广泛程度。 Vd高，药物组织结合率高，清除率低。 危重病人的药物Vd与正常值有差异，如氨基糖甙类药物Vd增加25%，而万古霉素，甲硝唑及大部分β-内酰胺类药物则接近正常值。 药物Vd≤1L*kg-1易清除，而≥ 2L*kg-1则难以清除。 脂溶性的药物（如地高辛），组织内量多，血中量少，分布容积大，血透清除效果差 水溶性