3 药历——胃食管反流.docVIP

教学药历首页 建立日期：2011年 8月 11日 建立人： **** 姓名 **** 性别 女 出生日期 1958-8-11 住院号 **** 住院时间：2011-8-11 4pm 出院时间 ：2011-8-20 9am 籍贯： **** 民族： 汉 工作单位：************ 身高(cm) 155cm 体重(kg) 46kg 体重指数 19.14 血型： 不详 血压（mmHg） 120/70mmHg 不良嗜好（烟、酒、药物依赖） 无吸烟史、无饮酒史 既往病史：否认肝炎、结核病史，无输血献血史，无高血压及糖尿病史。 既往用药史：不详 家族史：无家族遗传性疾病史 过敏史：无药物、食物过敏史 药物不良反应及处置史：无 入院诊断：1.胃食管反流病； 2.慢性胃炎； 3.神经症 出院诊断：1.胃食管反流病； 2.慢性胃炎； 3.神经症 患者基本情况： 患者，女，50岁。因“上腹不适1+年，加重腹痛1天”于2011-8-11 4pm入院。目前诊断：1.胃食管反流病；2.慢性胃炎：上腹部不适1+年，伴口苦打呃及咽喉部、胸部不适。3.神经症：中年女性，已绝经2年，上腹部不适1+年，伴心慌、畏寒、全身冒汗及失眠、多梦、消瘦、纳差，全身细微颤抖。目前处理：予泮托拉唑，雷贝拉唑抑酸，丹参改善微循环，吗丁啉促胃肠动力，铝碳酸镁护酸，多虑平、舒乐安定镇静及相关对症处理，积极完善辅助检查。 临床诊断要点： 1.上腹不适伴口苦、打呃； 2.咽喉部、胸部不适； 3.上腹针刺样痛； 4.中上腹压痛明显 治疗原则： 1.一般治疗原则： 改变生活方式：（1）抬高床头，减少脂肪摄入、避免巧克力、咖啡、薄荷等刺激性食物；（2）肥胖患者减轻体重，戒烟酒，（3）餐后3h内避免平卧、睡眠时抬高床头。 2.抑酸； 3.促胃肠动力； 4.抗酸； 长期用药单： 8.11 4pm-8.20 9am 0.9%NS 100ml 泮托拉唑 80mg 5%GS 500ml 水溶性维生素 0.5g 10%氯化钾 10ml 雷贝拉唑 10mg qn 多虑平 25mg qn 舒乐安定 1mg qn 吗丁啉 10mg tid 铝碳酸镁 1.0g tid 辅辅助检查： 1.2011-8-12血常规： 检查项目 检查结果 正常值 WBC 5.29 4.0-10.0*10^9/L NEU 3.44 3.0-5.80*10^9/L NEU-R 0.579 0.48-0.70 RBC 3.38 10^12∕L HGB 116 g/l PLT 160 100-300/L 2.2011-8-12生化： 检查项目 检查结果 正常值 AST 16 0-40 IU/L ALT 11 0-40 IU/L T-Bil 17.6 3.4—20.5 Umol/L D-Bil 5.8 0—6 Umol/L BUN 4.9 1.82—8.20 mmol/L CR 99.4 45-104 umol/L ALB 43.3 35-55 g/L Glu 5.1 3.9-6.1 mmol/L K+ 3.59 3.5—5.5 mmol/L 3.2011-8-12尿常规：未见明显异常。 4.2011-8-12肿瘤标志物：未见明显异常。 5.2011-8-12大便常规：未见明显异常。 6.2011-8-13内镜检查：慢性浅表性胃炎 7.2011-8-13乙肝标志物：HbsAb：106.790（+） HbcAb:0.471(+) 8.2011-8-14胸部正侧位示：胸部未见明显异 药物治疗日志次病程记录治疗方案及用药1．抑酸治疗： 0.9%NS