老年人肺炎的药物治疗详解.ppt

如肺炎克雷伯菌或不动杆菌属疑为产ESBL菌株，应选用碳青霉烯类；如为嗜肺军团菌，联合用药方案中应包括大环内酯类，或氟喹诺酮类，而不用氨基糖苷类；**如有MRSA危险因素或当地MRSA发生率较高 老年人肺炎的药物治疗 肺炎的定义 社区获得性肺炎(CAP)：指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁即广义上的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。 医院获得性肺炎(HAP)：亦称医院内肺炎，是指患者人院时不存在、也不处感染潜伏期，而于人院48小时后在医院(包括老年护理院、康复院)内发生的肺炎。 吸入性肺炎：指食物、口腔或鼻腔分泌物、胃内容物等吸入呼吸道而引发的肺部炎症。好发于老年人的一种常见病和多发病。 流行病学 CAP 住院率 17~35% 死亡率 门诊病人 1~5% 住院病人 6~24% ICU病人 22~57% HAP 病死率 30~70% 社区获得性肺炎常见病原体构成 患者分类 常见病原体 门诊无基础疾病 肺炎链球菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌 肺炎衣原体、呼吸道病毒 门诊有基础疾病和住院（非ICU） 肺炎链球菌、肠杆菌科细菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌 卡他莫拉菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、军团菌 呼吸道病毒、混合感染 酗酒者：肺炎链球菌、厌氧菌、肠杆菌（如肺炎克雷伯菌） 支气管扩张、囊性纤维化：绿脓、金葡、流感嗜血杆菌 COPD:流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肺炎链球菌 静脉吸毒：金葡 脑血管意外后误吸：口腔菌群（如厌氧菌）、肺炎链球菌 流感后：金葡、肺炎链球菌 住院（ICU） 肺炎链球菌、金葡、军团菌、肠杆菌科细菌、流感嗜血杆菌 绿脓（具备相应危险因素） 医院获得性肺炎常见病原体构成 最常见的微生物是革兰氏阴性杆菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、埃希氏杆菌属和不动杆菌属 革兰氏阳性菌主要是金黄色葡萄球菌(金葡菌)，尤其是耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA） 临床表现 症状轻重与病原体和宿主状态有关。 咳嗽、咳痰，或原有呼吸道症状加重，脓痰、血痰 重者呼吸困难、呼吸窘迫 体征 呼吸频率快、鼻翼扇动，叩诊浊音、可闻及湿罗音 检查 血象和X线胸片鉴别 临床诊断 肺部症状、体征和辅助检查 老年患者的肺炎可能不具有发热、咳痰等典型肺炎的临床表现，代之以意识状态下降、嗜睡、淡漠、头痛、食欲缺乏、恶心、腹痛、腹泻等神经系统和消化系统等非特异症状。 病原学诊断 确切的病原学及药敏试验结果是指导临床实现目标抗感染治疗的前提。 痰：在经验性用抗菌素之前痰涂片 细菌培养：纤支镜 灌洗液 胸腔谂液 活检：肺组织 免疫学方法：支原体、衣原体和军团菌的血清学抗体 分子生物学方法 标本采集注意事项 痰标本 易污染 采集：尽量在使用抗菌药物之前，漱口、深咳，留取脓性痰。 送检：尽快，2h；延迟送检应4℃保存，并24h内处理 血清标本 采集间隔2~4周急性期和恢复期的双份血清 检测非典型病原体和呼吸道病毒等特意抗体滴度测定 标本检测结果的意义 确定诊断 血或胸腔渗液培养到病原菌 经纤支镜或人工气道吸引痰浓度≥105CFU/ml（半定量培养++），肺泡灌洗液≥104CFU/ml（ +~++ ） 呼吸道标本培养到肺炎支原体、衣原体或嗜肺军团菌 血清 肺炎支原体、衣原体或嗜肺军团菌抗体滴度4倍或以上变化； 嗜肺军团菌I型尿抗原检测阳性 血清流感病毒、呼吸道合胞病毒抗体滴度4倍或以上变化 肺炎链球菌尿抗原阳性 标本检测结果的意义 有诊断意义 合格痰标本培养优势菌中度以上生长 合格痰标本细菌少量生长，但与涂片镜检结果一致 3d多次培养到相同细菌 血清肺炎衣原体IgG抗体滴度≥1∶512或IgM抗体滴度≥1∶16 血清嗜肺军团菌凝集试验抗体滴度升高达1∶320 或间接荧光试验IgG抗体≥1∶1024 标本检测结果的意义 无意义 痰培养有上呼吸道正常菌群 草绿色链球菌、表皮葡萄球菌、非致病奈瑟菌、类白喉杆菌 痰培养为多种病原菌呈少量（＜+++）生长 不符合确定诊断或有意义诊断中的任何1项 病情判断及分级 根据病情分级考虑治疗地点 评分 CUPB-65评分系统 PSI评分系统 包括居住地、合并症、体格检查、实验室检查等指标 CUPB-65评分系统 C意识障碍（新出现对人，地点，时间和定向力障碍） U氮质血症（尿素氮7mmol/dl） P呼吸频率（30次/分） B低血压（收缩压90mmHg 舒张压60mmHg） 年龄65岁 CURB-65评分系统 每一项达到标准得1分 2分以上需要住院治疗 3分以上需要入住ICU 得分 死亡率% 0 0.7 1 2.1 2