阿片类药物不良反应鉴别和应对措施创新.ppt

 阿片类药物不良反应鉴别和应对措施 鉴别的重要性和目的 鉴别的重要性： 在接受阿片类药物治疗的患者中，出现阿片样不良反应，不总是由阿片类药物引起的 鉴别的目的： 找到真正的原因，给予正确的应对及治疗 伴发的类似于阿片类药物不良反应的情况 并发症 不良反应 中枢神经系统 脑转移瘤 Leptomeningeal软脑脊膜转移瘤 代谢因素 高钙血症 甲状旁腺功能减退 肾功衰竭 肝功衰竭 机械因素 肠梗阻 医源性因素 三环抗抑郁药 苯二氮卓类药物 抗生素 长春碱 Flutamide 皮质类固醇 非甾体类抗炎制剂 化疗药物 放疗 嗜睡、认知能力下降、恶心、呕吐 嗜睡、认知能力下降、恶心、呕吐 嗜睡、认知能力下降、恶心、呕吐 嗜睡、认知能力下降 嗜睡、认知能力下降、恶心、呕吐、肌阵挛 嗜睡、认知能力下降、恶心、呕吐、肌阵挛 恶心、呕吐 嗜睡、认知能力下降、便秘 嗜睡、认知能力下降 恶心、呕吐 便秘 便秘 兴奋、谵语 嗜睡、恶心 恶心、呕吐、嗜睡、认知能力下降 恶心、呕吐、嗜睡 影响临床合理、安全、有效地使用阿片类镇痛药 制定合理的个体化治疗方案 最大限度地发挥镇痛药或药物组合的药理作用 防治不良反应是镇痛治疗计划的重要内容之一，与镇痛同样重要 为什么要重视阿片类镇痛药的不良反应？ 便秘 嗜睡 尿储留 成瘾性 药物过量和中毒 瘙痒 眩晕 阿片类镇痛药的常见不良反应 恶心呕吐 排除可能引起类似临床症状的其他原因 注重预防 从小剂量用起，规范剂量滴定方法 合用对症药物，如缓泻剂等 恰当及时的对症治疗 密切观察病情变化 Brescia JF,et al. J pain sympton manage 1987,2(4):193-198 不良反应的处理原则 预防措施 预防性用药：刺激性泻药±大便软化剂，中医药 阿片类药物加量时，泻药剂量也应增加 维持足够液体和膳食纤维摄入，适当参加锻炼 如果出现便秘 评估便秘原因和严重程度 除外肠梗阻，并治疗其他病因 根据需要调整大便软化剂或泻药剂量 给予辅助镇痛治疗以减少阿片类药物的用量 如果便秘持续存在 重新评估，排除肠梗阻，检查是否存在粪便嵌塞 增加胃肠动力药或其他药物，灌肠 考虑神经轴索镇痛或神经毁损术来减少阿片类的剂量 专家建议：处方阿片类药物， 请同时处方缓泻剂！ 便秘 便秘的防治药物分类 分类 代表药物 刺激性泻药 比沙可啶 蒽醌类 酚酞(果导片） 矿物油 大便软化剂 多库酯钠 聚乙二醇 乳果糖 氢氧化镁 山梨醇 甘露醇 中药 麻仁 大黄 芒硝 芦荟 番泻叶 复合制剂 Coloxyl With Senna 多库酯钠丹蒽醌胶囊 车前番泻颗粒 恶心（一般在用药后3-7天可以逐渐减轻和耐受） 强调预防 对于有阿片类药物引起恶心病史的患者，推荐预防性给止吐药 若恶心加重 评估恶心的其他原因(如便秘、中枢神经系统疾病、化疗、高钙血症） 使用丙氯拉嗪、硫乙哌丙嗪、氟哌啶醇或甲氧氯普胺 如果应用prn无好转，应按时给予止吐药，1周后改为prn 加用5-HT3拮抗剂（格拉司琼等），会加重便秘需谨慎 使用DXM 如果恶心持续1周以上或更换几种阿片药物并采取措施后，恶心仍然存在时 重新评估恶心的病因和严重程度 阿片类药物更替 神经轴索镇痛或神经毁损术尽可能减少阿片类药物的用量 专家建议：在处方第一片阿片类药物时， 请同时给予胃复安！ 疼痛是阿片的天然拮抗剂，只要有疼痛就不会发生呼吸抑制 一般口服阿片药很少发生(FDA发出警告140例死亡病例，主要原因是芬太尼呼吸肌僵直、肺通气不足双重药理机制） 阿片类药物中毒的临床表现： 呼吸次数减少8次/分，或潮气量减少 针尖样瞳孔 BP 80/50mmHg PaCO2＞50mmHg 呼吸抑制 一般描述 呼吸抑制 通畅呼吸道 立即给氧；呼吸复苏 需谨慎使用解救药物。如需要解救半衰期长的药物，比如美沙酮，考虑输注纳洛酮 9ml NS+0.4mg纳洛酮，每隔30-60秒给予患者1-2ml（0.04-0.08mg），直至症状改善 一旦呼吸稳定，减少或停用，避免疼痛危象 由于阿片类药物的半衰期通常长于纳洛酮，故需做好重复给药的准备 如果10分钟内无效，而纳洛酮总剂量达到了1mg，考虑导致神智改变的其他原因 耐药性 定义：反复使用药物后，药效下降，作用时间缩短，此时，需逐渐增加剂量或缩短给药时间，才能维持其治疗效果 耐药性是阿片类药物的正常药理学现象，不影响药物的继续使用 R.Melzack and PD.Wall,The Challenge of Pain 躯体依赖 躯体依赖是一种生理状态的改变，表现为用药一段时间后，突然停用阿片药后出现的一系列戒