18章 抗神失常药解析.pptVIP

病例 患者，男，38岁。出现无明显诱因的急起精神失常，表现为兴奋话多，无故指责他人，无理取闹，易怒，有时动手打人砸毁家具，不能正常劳动，四处乱走，称要做生意，赚大钱，有钱即乱挥霍，买些烟酒、图书散发给不认识的人。夜间睡眠少。逢人一见如故，滔滔不绝，自吹自擂，整日忙忙碌碌，自制力差。经精神病院诊断为“躁狂症”。住院给予3个月的碳酸锂口服治疗，易怒、发脾气、骂人、情绪高涨，整日忙碌等症状明显改善。 米帕明(imipramine，丙咪嗪 ) 【体内过程】 吸收：口服吸收快，个体差异大。有肝肠循环。 结合：90%左右。 分布：广泛，脑、肝、肾及心脏中分布较多， 代谢：肝脏代谢，代谢产物地西帕明有显著的抗抑郁作用， 排泄：大部分肾脏排泄，小部分肠道排泄。 丙咪嗪 (imipramine，米帕明) 【药理作用】 1. 中枢神经系统 抗抑郁作用 正常人：安静、思睡、头晕、血压稍降，常出现抗胆碱能反应（口干、视力模糊）。连续用药数天后，症状加重，甚至出现注意力不集中和思维能力下降。 抑郁症患者：情绪提高，精神振奋，思维机敏、食欲改善，出现明显的抗抑郁作用。起效缓慢，连续用药2-3w后见效。 抗抑郁机制 抑制突触前膜对去甲肾上腺素（NA）及5-羟色胺的再摄取，突触间隙递质浓度提高。 但伊普吲哚，米安舍林不抑制NA及5-HT的再摄取，而可卡因、苯丙胺虽能促进NA释放及抑制再摄取，但无抗抑郁作用； 再摄取抑制作用药后即发生，抑郁症改善于药后2-3周；表明抑制单胺类递质再摄取是机制中的一个早期环节。 【药理作用】 2.植物神经系统 阻断M受体，阿托品样作用。表现为：视物模糊、口干、便秘和尿潴留。 3.心血管系统 抑制多种心血管反射，使血压下降，心跳加快，心律失常。可能与阻断单胺类再摄取从而引起心肌中NE浓度增高有关。尚有奎尼丁样直接损害心肌作用。 【临床应用】 1.抑郁症 主要用于各型抑郁症的治疗，对内源性、反应性及更年期抑郁症疗效较好，而对精神分裂症的抑郁状态疗效较差。 起效慢，不能作为应急药物应用，对有严重自杀倾向者，应加以其它有效措施防治。 2.遗尿症 睡前口服，疗程3个月 3.焦虑和恐怖症 伴焦虑的抑郁症 【不良反应】 1.抗胆碱作用 如口干、便秘、视力模糊、心悸、排尿困难，因易致尿潴留及眼内压升高，前列腺肥大及青光眼患者禁用。 2.心血管系统 体位性低血压（阻断?1受体）、心律失常、心力衰竭、房室传导阻滞等（奎尼丁样作用）。用药期间注意心律及心电图变化。慎用于各种心血管疾病患者。 【不良反应】 3.中枢神经系统 表现为乏力、头晕、失眠、肌肉震颤，少数可由抑制状态转为躁狂兴奋状态，剂量加大更易发生。有癫痫病史者禁用。 4.其他 大剂量用药突然停药出现焦虑、失眠、恶心、呕吐、兴奋等症状，过量引起急性中毒。 【药物相互作用】 1.竞争血浆蛋白 （苯妥英钠、东莨菪碱、吩噻嗪） 2 .＋MAOI－－→Bp↑ 3.＋抗精神病药、抗帕金森病药 －－→抗胆碱↑ 4.＋胍乙啶、可乐定 －－→降压减弱 二、NA摄取抑制药 马普替林(maprotiline) 选择性抑制NA摄取，对5-HT摄取几乎无影响，有抗组胺和抗胆碱作用。镇静作用强。广谱、起效快、副作用少。 地昔帕明（去甲丙米嗪） 与丙米嗪相似 三、选择性5-HT摄取抑制药 氟西汀（fluoxetine） 又名百忧解 【作用及机制】 慢，作用强度与米帕明相当。 强效选择性5-HT摄取抑制剂，抑制5-HT再摄取，延长和增强5-HT作用。 抑制NA和DA再摄取作用弱，对M、N受体无明显阻断作用。 安全、有效、不易产生耐受。 【临床用途】 1、治疗抑郁症 20-40mg/d，必要时80mg/d 2、治疗神经性贪食症 60mg/d可有效控制摄食量。 【不良反应】 恶心呕吐、头痛头晕、乏力失眠、厌食、体重下降、震颤、惊厥。 禁用于对本药过敏者。不可与MAO抑制药同用，前后相间半月。 思考题 1.中枢神经系统有哪几条多巴胺能神经通路？氯丙嗪与这些通路中的多巴胺受体结合产生何作用？ 2.氯丙嗪临床应用及主要不良反应有哪些？ 3.试述丙咪嗪的主要药理作用及临床用途。 * 主要用于各型精神分裂症。缓解进攻、亢进、妄想、幻觉等症状。属于对症治疗，不能根治，需要长期用药，甚至终生治疗。对慢性者效果较差。 对躁狂症极其它伴有幻觉、妄想、兴奋及情感行为障碍的器质性精神病也有治疗效果。对非精神病的焦虑、紧张、烦躁也能减轻。 * 发病原因可能与脑内单胺类功能失衡有关，但5-HT缺乏是其共同的生化基础。在此基础上，NA缺乏表现为抑郁（表现为情绪低落、言语减少，运动迟缓，常自责自罪，甚至企