2013-01-19-耐药背景下CAP的个体化治疗-CME 2.ppt

Summary-CAP 呼吸FQs有效覆盖MDRSP、非典型病原体以及ESBL- 肠杆菌科细菌,在治疗CAP中占有重要地位。大剂量左氧和环丙作为抗铜绿假单胞菌联合治疗的重要选择之一。 ?-内酰胺＋新大环内酯 -肺炎链球菌对大环内酯耐药并不影响其作为联合治疗的选择 (PK/PD特性、细胞内浓度、抑制肺链溶血素、炎症和免疫调节作用;临床有效性) -如何选择?-内酰胺则要依赖对MDRSP以及MDR肠杆菌科危险因素评价 MDR革兰阴性杆菌感染危险因素:高龄、基础疾病、近期住院(ICU)、近期接受侵袭性 操作(气管插管/切开)、近期使用抗菌药物等 抗MRSA药物的使用:要充分评价是否有H-MRSA在社区发作可能性 No simplistic policy √ 耐药背景下的个体化治疗-让我们一起努力 Х 2001年在欧洲危重病会议和ICC从“猛击策略”到“降阶梯策略” 开始的广覆盖-对于重症感染 开始即使用广谱抗生素以覆盖所有可能致病菌 随后的降阶梯-48-72小时后 根据微生物学检查结果调整抗生素的使用/使之更有针对性 目的和意义:防止病情迅速恶化 VS 防止细菌产生耐药/降低费用 “广覆盖”与“降阶梯”的有机统一 [对VAP]最初治疗应针对G-和G+包括MRSA，Gram涂片发现G+球菌与培养金葡萄阳性率之间高度一致。故涂片见G+菌应加用万古霉素 代表方案-[泰能＋万古] The Mimics of Pneumonia 感冒样症状 轻咳、少痰 渐进性气短 各种抗菌药物 -广谱+联合 呼吸衰竭 48岁、男性、同种异体肾移植术后3.5个月 13天前出现发热（T 38.9），继之咳嗽/无痰、进行性气短 胸片 先后:头孢呋辛(3d)、莫西沙星(3d)、哌拉西林/他唑巴坦(3d)、亚胺培南/西司他丁＋万古霉素(3d) 查体:发绀、RR 24/分、P 118/分、双肺未闻及干湿罗音 ABG:PH 7.48、PO2 56mmHg、PCO2 30mmHg Case study-PCP 58岁、男性、既往身体健康 11天前出现发热（T 38.7），继之咳嗽，少痰；胸片(见右) 先后头孢唑林(3d)、哌拉西林/他唑巴坦(3d)，无效 病情继续加重，呼吸衰竭 ALT/AST/Bilirubins/LDH/CK-MB Urinalysis-pro (++) WBC/RBC /CAST(+) 再次胸片(见右) 换用碳青霉烯＋抗MRSA＋抗真菌 无效，呼吸衰竭，转诊 Case study-LD 58岁、女性、自述既往身体“健康” 1天前突然出现上消化道出血 诊断:肝炎后肝硬化，食道静脉曲张出血 急诊行门脉断流手术 术后第二天出现发热（T 38.9），继之咳嗽、咳痰，胸片(见右) 血气分析:PaO2=56mmHg（吸空气） 碳青霉烯+抗MRSA+抗真菌 临床转归 -呼吸衰竭好转，下一步？ Case study-POP 问题在哪里？ 经验性抗感染治疗的基本原则 选择哪种抗菌药物 感染部位的常见病原学 选择能够覆盖病原体的抗感染药物 -抗菌谱/组织穿透性/耐药性/安全性/费用 考虑药代动力学/药效动力学 考虑病人生理和病理生理状态 高龄/儿童/孕妇/哺乳 肾功不全/肝功不全/肝肾功能联合不全 其它因素 杀菌和抑菌/单药和联合/静脉和口服/ 疗程 经验性抗感染治疗－合理选择药物-considerations in choosing antibiotic for empiric therapy 评估病原体 －有的而放矢！ 评估耐药性 －到位不越位！ 抗菌谱(coverage) 组织穿透性(tissue penetration) 耐药性(resistance, specifically local resistance) －参考代表性资料/依靠当地资料 安全性(safety profile) －药物本身/制剂/工艺/杂质 费用/效益(cost/effectiveness) －失败或副作用致再治疗费用更高 经验性抗感染治疗－药物选择的基本原则 评价病原体耐药可能？ 是否耐药菌？ -了解耐药病原体流行状况 参考代表性治疗/依靠当地资料 -个体化用药-合理用药的精髓 病人来源：社区、养老院、医院 高龄、基础疾病、近期抗菌药物、近期住院、侵袭