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右旋美托咪啶在ICU中的应用 上海同济大学附属第十人民医院重症医学科 彭 沪 投射 LC含有去甲肾上腺素（NA），是神经系统NA的最重要来源。蓝斑在中枢神经系统内的投射很广，目标区包括脊髓，小脑，下丘脑，丘脑的中继核团，杏仁核，端脑基底部，以及大脑皮质。蓝斑产生的NA对脑的大多部位具有兴奋性作用，从而加强觉醒状态，并预备脑的神经元对未来刺激的响应。 上行纤维投射至大脑皮层与维持觉醒状态有关。下行纤维参 与调节躯体及内脏活动，也是痛与镇痛过程中的一个联系环节。 ?2 受体激动剂作用机制 病例分享：艾贝宁治疗成人破伤风2例 最近从外院先后转入的2例成年男性破伤风患者 第一例患者早期使用的镇静解痉治疗药物：咪唑安定+水合氯醛+苯巴比妥钠+吗啡+异丙酚。 第一例患者后期及第二例患者使用的镇静解痉治疗药物：艾贝宁+咪唑安定 分析 痉挛毒素 破伤风的痉挛毒素由血液循环和淋巴系统，并附合在血清球蛋白上到达脊髓前角灰质或脑干的运动神经核，到达中枢神经系统后的毒素主要结合在灰质中突触小体膜的神经节甙脂上，使其不能释放抑制性递质（甘氨酸或氨基丁酸），以致α运动神经系统失去正常的抑制性，引起特征性的全身横纹肌的紧张性收缩或阵发性痉挛。毒素也能影响交感神经，导致大汗、血压不稳定和心率增速等。 * * * 多中心、前瞻性、双盲、随机、对照研究，球5个国家共68个医学中心375例，机械通气＞24h患者，使用RASS镇静评分和谵妄评定方法评价患者的镇静水平和发生谵妄的情况 右美托咪定组患者谵妄的发生率为54%，而咪达唑仑组高达76.6%（P0.001） 右美托咪定组患者的平均拔管时间，较咪达唑仑组短1.9天（P=0.01） 艾贝宁——减少谵妄的发生率 * JAMA, 2009,301(5):489-99. Maldonado JR, et al. Psychosomatics, 2009, 50:206–217 艾贝宁——减少谵妄的发生率 研究表明，在术后相同的镇静深度下，咪达唑仑、异丙酚或右美托咪定3种镇静方案中，右美托咪定能显著降低心脏外科手术后，患者烦躁以及谵妄的发生率，分别为3%、50%和50% * Reade MC, et al. Crit Care, 2009, 13:R75 艾贝宁——治疗谵妄较氟哌啶醇优越 Reade等研究20例谵妄、躁动需要机械通气的患者，分别给予右美托咪定0.2-0.7μg/kg/h或氟哌啶醇0.5-2 mg/h 结果显示右美托咪定能够使患者更快的达到满意的镇静水平。右美托咪定治疗组患者的平均拔管时间较氟哌啶醇治疗组明显缩短(19.9 VS 42.5 h,P=0.016) * 常用镇静药物的作用 咪唑安定 丙泊酚 阿片类 艾贝宁 提高呼吸稳定性 ×　 × × + 抗焦虑 + + ×　 + 催 眠 + + + + 镇 痛 ×　 × + + 遗 忘 + × × + 镇静期间可唤醒能力 × × × + * * 1. 镇静、镇痛、抗交感 2. 独有的无呼吸抑制 3. 稳定的血流动力学 4. 减少谵妄的发生率 5. 完美的非快动眼睡眠 6. 抗寒战、器官保护 7. 艾贝宁的用法用量 艾贝宁在ICU中的应用最新进展 由于重症患者的睡眠受到干扰，他们或多或少都有睡眠剥夺的情况存在 有报道，ICU患者平均每 而这2h中也只有 的时间花在NREM睡眠期 * 睡眠剥夺！！！ 24h的睡眠时间为2h 6% 在Cooper的研究中，绝大部分ICU患者的睡眠周期紊乱 对患者睡眠时间和质量造成很不利的影响，继而损害机体蛋白的合成、细胞体液免疫功能，增加呼吸做功，使血动力学不稳定并导致认知障碍 镇静镇痛药在ICU中常作为促进睡眠的常规药物。虽然患者会表现被药物所镇静，但他们的睡眠周期常常是被扰乱的。 ICU * 保持觉醒系统活性的镇静优势 NREM 合作 对医护人员有回应 镇痛剂需要量 物理治疗 有助于评估系统功能 呼吸系统 神经系统 隔绝感减轻 维持镇静 同时能够被唤醒 Kress et al NEJM, 2000 * 艾贝宁可模拟NREM睡眠的神经活性 减少快动眼睡眠期（REM） NREM 降低兴奋性神经递质谷氨酰胺的释放， 从而具有脑保护的作用 在临床常用剂量下，不影响神经功能监测 * 沈阳陆军总院典型案例——神经外科 在开颅术中，进行皮层成像立体定位、放置大脑深部刺激器以及颈动脉内膜剥脱术中： 给予右美托咪定进行监护麻醉，适度镇静、轻度镇痛、避免不适当体