心律失常药物治疗的临床评价解析.ppt

心律失常药物治疗的临床评价 心律失常药物的进展 20余年来，心律失常药物治疗的进展相对滞后，但治疗所赋予的内容和认识不同了 ?对危及生命的心律失常，药物选择的有效性 ?对改善症状的心律失常，药物选择的安全性 ?心律失常的治疗更强调病因治疗 ?心律失常药物有了自己的定位 正确使用普罗帕酮 普罗帕酮在80~90年代应用最广泛，但只顾抗心律失常治疗，不顾心脏的基础情况，促心律失常发生过多 但近4~5年来又倾向使该用普罗帕酮的又没有应用 正确使用普罗帕酮 普罗帕酮为ⅠC类药物，钠通道阻滞作用强，对缺血、膜电位低的作用更大，在AMI或心肌病中应用促心律失常更常见 普罗帕酮及其代谢产物5-羟普罗帕酮抑制左室功能，EF40%者，负性肌力作用更明显 正确使用普罗帕酮 适应症 ?限于无器质性心脏病 ?心功能正常 ?无室内传导障碍者 中止阵发性室上速、特发性阵发性房颤、 抑制室性早搏、非持续性室速 利多卡因治疗室性心律失常的再评价 60年代在CCU中得到广泛应用，用于治疗AMI室速及广泛用于AMI后室颤的预防 现有20个以上的随机试验，5个荟萃分析：认为在AMI中预防性应用利多卡因，室颤的发生率降低了，但死亡率上升了 利多卡因治疗室性心律失常的再评价 利多卡因的应用现在受到质疑 ?在AMI治疗指南中，血流动力学稳定的VT推荐应用胺碘酮，目前不建议预防性应用利多卡因 2000年修正的ACLS复苏指南中无脉性VT/ VF、心脏停搏复苏中推荐应用胺碘酮 慢性心衰指南中抗AF和VT推荐使用胺碘酮 目前在治疗室性心律失常中不再是首选药物而让位于胺碘酮 利多卡因治疗室性心律失常的再评价 以下情况仍可选择利多卡因 ?没有胺碘酮，利多卡因仍为首选 ?AMI12小时内，无心电监护或除颤设备，可预防性应用利多卡因 用法：心脏骤停时，静推1.0~1.5mg/kg，成人100mg，无效3~5min后可重复，总量3mg/kg。心律失常转复后1~4mg/min静滴，24小时后减量。心功能不好、70岁老人、肝功能异常者应减量 发挥β阻滞剂的抗心律失常作用 BBs用于高血压、冠心病、心力衰竭的治疗已深入人心，但用于心律失常治疗没有受到足够的重视 BBs拮抗高交感活性、改善心律失常的远期预后，是其它抗心律失常药物不可替代的 全球销量第一的β受体阻滞剂 倍他乐克?缓释片Betaloc ? ZOK 倍他乐克?缓释片的ZOK剂型 倍他乐克?缓释片：平稳控制心率 BB在心肌梗死中应用 国际常用而安全的治疗方案 如无禁忌症（心率60次/min、SBP 100mmHg、P-R0.24s及严重左心衰）尽快（发病24h之内）给予美托洛尔15mg静脉注射（分3次，每2分钟注射5mg）若患者能耐受，则静脉注射完成15min后开始口服治疗，最初48小时内口服普通美托洛尔片剂每次50mg q6h，随后100mg bid，或200mg控释片剂qd维持治疗 BB在心肌梗死中应用 为什么首先静脉注射BB？ ?AMI发生后最初几小时内发生致死性室性心律失常的危险性最大，约30～50%的患者在院外即死于室颤，因此BB治疗最佳作用时间窗为起病4h之内 ?存活心肌的数量是决定预后最重要的因素之一，冠脉闭塞6h之内，缺血区域50%的心肌坏死，12h内75%心肌坏死，18~24h内坏死心肌范围扩大到几乎100% 所以，为了尽可能多的减少致死性心律失常和挽救频危心肌，AMI早期应首先静脉注射BB、而后口服较大剂量BB治疗的方案，以尽快和完全阻断?-受体 发挥β阻滞剂的抗心律失常作用 2004年ESC BBs专家共识指出： ?静脉应用BBs适用于AF急性期心室率的控制（Ⅰ类适应症） ?ANV折返性心动过速及房扑发作时的心室率控制(Ⅰ类适应症) ?有效控制与交感神经兴奋有关的室性心律失常（ Ⅰ类适应症） ?转复局灶性房速(ⅡaC)和房颤（Ⅱa B类) 并维持窦性节律,可预防房颤发作(ⅠA) ?AMI早期（静注）和MI后控制心律失常（ ⅠA）及心力衰竭和MI后预防心脏猝死（ ⅠA） 胺碘酮的地位和价值 (1) AM延长复极时间，但不同于其他III类药物 即使QT显著延长，几乎不发生TdP 使用不需监测QT间期 (2) 在快速心率时表现钠通道阻滞，但无I类药物的促心 律失常作用 (3) 具?－受体阻滞，但没有?－受体阻滞的不良反应， ?－受体阻滞相对较弱 (4) 有钙通道阻滞，但不带负性肌力作用，能用于心衰 (5) 按经验给药，无需电生理试验或Holter指导 胺碘酮的地位和价值 Ⅲ类药物除胺碘酮外，索他洛尔很少用，溴苄胺在国内市场已多年不见 胺碘酮几乎无促心律失常作用，但心外副作用不可忽视 严格掌握适应证