重视IFI,合理使用抗真菌药物概述.pptVIP

重视IFI，合理使用抗真菌药物 华中科技大学同济医学院附属协和医院 重症医学科 付朝晖 肝毒性、CYP450、药物间相互作用 * * 卡泊芬净41%代谢产物经肾清除，仅有很少一部分原形经肾排泄，对肾功能的影响非常小，因此在重度肾功能不全患者卡泊也不需要调整剂量。 棘白菌素类建议还是分开写，有医生提出重度肾功能不全是卡泊芬净需要减少剂量，check it ICU科室常见血透患者，米卡芬净对于血透患者能否使用（是否通过透析膜，是否导致体内浓度蓄积），是医生比较关注的 * 文字内容冗长，建议只写上：肝肾毒性、CYP450、药物间相互作用 西罗莫司部分内容参考西罗莫司的FDA处方信息。 * 我们的米开民的口号是“米卡芬净“BEST”治疗IFI首选用药”。这包含4项内容： 1.广谱覆盖念珠菌及曲霉菌: 抗菌谱广，覆盖念珠菌、曲霉菌 体外抗菌活性与抗真菌金标准药物---两性霉素B相当 对唑类耐药念珠菌、念珠菌生物膜耐药及难治性菌株敏感 2.循证验证卓越疗效 米卡芬净治疗侵袭性念珠菌病和念珠菌血症总体成功率与两性霉素B相当 米卡芬净治疗念珠菌血症和卡泊芬净相当 2009IDSA更新版指南A级推荐米卡芬净用于确诊念珠菌血症(合并中性粒细胞减少或不合并中性粒细胞减少)、疑似念珠菌病(合并中性粒细胞减少或不合并中性粒细胞减少)等念珠菌感染的初始治疗. 3.安全用于ICU肝肾功能不全患者，还包括其中的器官功能衰退的老年患者和器官功能尚未成熟的小儿患者 米卡芬净安全性高，肝肾毒性小，停药率低 可足量用于肝肾功能不全患者 是常用抗真菌药物中药物间相互作用最少的 适用于儿童和老年等特殊患者群 4.治疗费用合理 推荐剂量是100、150mg，价格分别为1320元、1980元 各种药物经济学文献的数据分析显示出米卡芬净的性价比是高于氟康唑、两性霉素B脂质体的 * IFI死亡率高，以肝脏移植受者最高 肾脏 肝脏 肺脏 心脏 其他 不同器官移植受者IFI的12周Kaplan-Meier存活曲线 Epidemiology and outcome of invasive fungal infections in solid organ transplant recipients. Transpl Infect Dis 2010. DOI: 10.1111/j.1399-3062.2010.00492.x 器官移植受者IFI 12周死亡率达29.6% 其中，肝移植受者死亡率最高，P=0.05 选择IFI药物时需要多重因素综合考虑 罹患侵袭性真菌感染（IFI）的患者： 患者自身情况差，大多存在肝肾功能不全，需要使用对肝肾功能影响小的药物。 病情复杂，需要使用多种药物。常应用免疫抑制剂，需要使用相互作用的抗真菌药物。 4 选择方便使用的抗真菌药物 1 选择合适的时机、足疗程抗真菌治疗 2 选择疗效确切的抗真菌药物 3 选择安全性高的抗真菌药物 合理使用抗真菌药物 抗IFI治疗策略 预 防 治 疗 经 验 治 疗 抢 先 治 疗 确 诊 治 疗 针对IFI高危患者，预先应用抗真菌药物以预防IFI的发生 针对免疫缺陷、长期应用激素治疗后出现不明原因发热，广谱抗生素治疗7天无效者，或起初有效但3～7天后再出现发热者，在积极寻找病因的同时应予以经验性抗真菌治疗 针对临床诊断IFI患者的抗真菌治疗 临床诊断：持续粒缺或发热+影像学改变或症状+微生物学阳性结果 针对确诊IFI患者的抗真菌治疗 组织活检证据或临床支持的通常无菌的感染部位标本培养阳性 死亡率与开始抗真菌治疗时间显著相关（2项回顾性群组研究结果） 230 例ICU念珠菌血症患者，分别在第一次血培养阳性结果获知的当天、延后1天、2天和3天以上予以氟康唑治疗1 157 例患者念珠菌血症患者，分别在获知第一次血培养阳性结果的12h内、12-24 h、24-48 h和48 h以上开始抗真菌治疗2 1. Garey et al. Clin Infect Dis 2006; 43:25–31 2. Morrell M et al. AAC 2005; 49:3640-3645 IFI治疗越早，预后越好 P=0.0009，趋势 P=0.018* *12 h以上开始抗真菌治疗与12 h内比较 抗真菌治疗疗程长，且需足疗程 对于真菌血症患者，一般治疗大约2～3周，对于临床诊断/确诊IFI的患者常需3～6个月 ——《血液病/恶性肿瘤患者IFI诊治指南》（修订版） 侵袭性肺曲霉病的抗真菌疗程至少为6～12周；对免疫缺陷患者，应持续治疗直至病灶消散 ——《曲霉病的治疗：IDSA临床实用指南》 推荐无转移病灶念珠菌血症的治疗疗程是初次血培养阴性，相关症状、体征消失后（粒