妇产科病区质量管理制度汇编.doc

病 房 质 量 管 理 兖州区中医院妇产科 目录 医院感染管理制度 查房制度 分级护理制度 查对制度 病历书写基本规范及管理制度 交接班制度 会诊制度 转诊制度 危重病人抢救制度 消毒隔离制度 疑难病例讨论制度 死亡病例讨论制度 病案管理制度， 合理用药制度 急救药品管理制度 不良事件报告制度 病人意外，突发事件报告制度 三级医师查房制度，手术制度及手术分级管理制度 新技术新项目诊疗准入制度 临床输血制度 产科工作制度 母婴同室管理制度 产科出血讨论制度 孕产妇死亡及围产儿，新生儿死亡报告制度 出生缺陷报告制度 新生儿疾病筛查工作制度 产儿科医师双查房制度 婴儿沐浴室工作制度 新生儿产伤讨论制度 新生儿重度窒息讨论制度 剖宫产适应症讨论制度  医院感染管理制度 一、制定全院感染控制规划及管理制度，并组织实施。 ? 二、坚持环境微生物学监测、定期对全院重点科室及部分临床科室使用中的消毒液、手、物品表面、空气进行采样监测，对不达标的部门及时反馈并提出整改措施。 ? 三、组织召开医院感染管理委员会会议，对有关医院感染问题进行讨论提出对策。 ? 四、负责医院各科感染管理有关人员的业务培训，提供技术咨询并对新分配人员进行感控知识的宣教。 ? 五、监督检查全院有关医院感染管理规章制度执行情况。 ? 六、对全院使用中紫外线灯管照射强度每半年进行一次监测，凡不合格者及时更换。 ? 七、监督进入医院的一次性卫生用品，消毒药械每季度查验“生产企业卫生许可证复印件”、“产品备案凭证或者卫生许可批件复印件”对进口一次性医疗用品必须有“医疗器械产品注册证”及无菌日期、失效期等中文标识。 ? 八、每季度检查供应室一次，包括一次性卫生用品监测情况，毁形记录，各种无菌包内有无指示卡，包外有无3M胶带。 ? 九、开展前瞻性查房，每周对全院出院病历进行回顾性调查，每月将全院感染率上报省卫生厅防疫站。 ? 十、定期检查全院污水处理及污物的焚烧情况。 查房制度：?? l、科主任、主任(副主任)医师查房应有主治医师、经管住院医师、护士长及有关人员参加；主治医师查房应有经管住院医师及有关人员参加。科主任每周查房1次，主任 (副主任)医师每周查房2次，主治医师每日至少查房1次，查房一般在上午进行，住院医师对所管病员每日至少查房二次，手术医师必须早查房、晚巡视。??? 2、住院部值班医生刁；定时巡视病房，如发现非本专业病员病情变化应及时通知其主管医生；遇病情危急，应先抢救并及时通知相关专业值班人员、科主任、院领导。??? 3、对危重病员，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、科主任、主任(副主任)医师临时检查病员。危重病员应及时填写三联病危通知单，一联家属，一联交医务科，一联留存病历中。??? 4、查房前医护人员要做好准备工作。如病历、X光片，各项有关检查报告及所需要的检查器材等。查房中要自上而下逐级严格要求，认真负责，经治的住院医师要报告简要病历，? 目前病情及所用的药物，并提出需要解决的问题。主任或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出肯定性的指示。查房时由经管医师负责记录，并摘要记入病程录内。??? 5、护士长组织护理人员每月进行依次护理查房和教学查房。主要检查护理质量，研究解决疑难问题，结合实际教学。??? 6、院领导以及职能科室负责人，应有计划有目的地定期参加各科的查房，检查了解对病员的治疗情况和各方面存在的问题，及时研究解决。??? 查房内容??? (1)科主任、主任(副主任)医师查房：要解决疑难病例，审查对新入院、危重病员的诊断，治疗计划：决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、护理质量，听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作。??? (2)主治医师查房：要求对所管病人分组进行系统查房，尤其对新入院、重危、诊断不明、治疗效果不好的病员进行重点检查与讨论；听取医师和护士的反映；倾听病员的陈述；检查病历并纠正其中错误的记录：了解病员病情变化并征求对饮食、生活的意见：检查医嘱执行情况及治疗效果，决定出、转院问题。??? (3)住院医师查房：要求重点巡视重危、疑难、待诊断、新入院、手术后的病员，同时巡视一般病员；检查化验等报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；检查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱，并开具晨特殊检查的医嘱；检查病员饮食情况，主动征求病员对医疗、护理、生活等方面的意见。对上级医师的指示要认真执行，疑难问题及病情有突然恶化者，随时向上级医师报告。??? (4)实习医师原则上由住院医师带领查房；进修医师由主治医师带领查房；带教医师有责任对实习、进修医师的病历书写质量和各项检查治