病历书写规范试题及参考答案.docVIP

《病历书写基本规范》岗前培训考试试卷（一） 姓名 成绩 一、选择题 上级医务人员检查修改下级医务人员书写的病历，包括住院病历、入院记录、护理记录均应在（ ）内完成，包括节假日、双休日。 A．24小时 B．48小时 C．72小时 2．病历首页中，无过敏药物史的正确表达方式为（ ）。 A．“―” B．阴性 C．无 3．需长期或终身随访的病例，如肝癌、糖尿病、器官移植等，用（ ）表达。 A．长期定期随访 B．终身随访 C．≥5年 4．首次病程录涉及诊断正确及诊疗计划的抉择，因此必须由（ ）审签。 高年资住院医师 B．高年资主治医师 C．主治医师 5．多科或多人的会诊记录、疑难病例讨论记录、术前讨论记录可用（ ）记录。 综合方式 B．选择性 C．按发言人分列 6．患者离院请假，采用（ ）方式解决，书面材料归入病历中归档。 经治医师书写由患者签名 B．《医患协议书》 C．患者书写请假条交护士长、科主任批准 7．首次病程录应在患者入院后及时书写，具体时间为入院（ ）内完成，并注明时间。 A．6小时 B．8小时 C．12小时 8．主治医师首次查房记录至少应在患者入院（ ）内完成。 A．24小时 B．48小时 C．72小时 9．经治医师变更时，交接班医师分别对患者进行简短的总结记录，交班记录应在交班前完成，接班记录应当由接班医师在接收病人（ ）内完成。 A．8小时 B．12小时 C．24小时 10．死亡记录应由经治医师在患者死亡后（ ）。 A．24小时内完成 B．12小时内完成 C．及时完成，最迟不超过24小时 二、填空题 1．进修医务人员应当由_________的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况______可否书写病历。 2．各项记录的时间应注明____、_____、______，急诊抢救和首次病程等记录的时间应注明至____、_______，采用__________制和________记录方式。 3．门诊___次不能确诊的患者，接诊医师应请上级医师会诊，上级医师应书写_______、_________，并签字确认。 4．主诉是患者就诊最主要的原因，包括_______、________、________。主诉应能导致第一诊断，总字数不超过_____个。 5．处方书写格式以“每药两行全量书写法”为准，即第一行为药品_______、_______、规格（含量、浓度）、________、________；第二行为用法，包括剂量、_________、_______、________等。 三、判断题 1．手术记录由手术者书写，特殊情况由一助书写，属于新、大疑难、特殊的手术必须由主刀医师书写。（ ） 2．死亡讨论记录在患者死亡二周内进行，特殊情况及时进行。（ ） 3．入院诊断是指由接诊住院医师所作的诊断。（ ） 4．上级医师修改病历可以签名或盖章以示负责。（ ） 5．首次病程录，不管是急诊还是门诊都必须注明书写日期和时间。（ ） 四、问答题 1．病史记录内容有哪些？现病史书写应注意哪四个方面？ 2．体格检查的要求是哪些？ 《病历书写基本规范》岗前培训考试试卷（二） 姓名 成绩 一、选择题 1．上级医务人员检查修改下级医务人员书写的病历，包括住院病历、入院记录、护理记录均应在（ ）内完成，包括节假日、双休日。 A．24小时 B．48小时 C．72小时 2．抢救危重患者，未能及时书写病历，允许在抢救结束后（ ）内及时补记有关病历。 A．24小时 B．12小时 C．6小时 3．病历首页中，无过敏药物史的正确表达方式为（ ）。 A．“―” B．阴性 C．无 4．卫生部《查房制度》规定：科主任、主任医师、副主任医师查房应为（ ）。 A．2-3次/周