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心 脏 检 查 心 内 科 马凤云 基本步骤 视、 触、 叩、 听 一、视诊 （一）心前区隆起 见于儿童（先心病、风心病）、大量心包积液。 （二）心尖搏动（apical impulse) 正常位置：左侧第5肋间锁骨中线内侧0.5—1.0cm处，搏动范围的直径约为2.0—2.5cm。 注意：位置、强度、范围、节律、频率。 1、心尖搏动位置改变 3）肾移植术后的监测 4）了解肾外伤的部位、程度及肾脏的血流灌注情况 5）间接了解肾功能衰竭的程度 2、肾动态显像 （1）正常图像 （2）异常图像 1） 肾脏不显影 2）肾脏显影及消影过程延缓 3）肾实质持续显影 4）肾脏内局部区域放射性持续不消退 5）肾脏周围或腹腔出现放射性，提示有尿漏存在。 3、肾静态显像 （1）正常图象：肾脏大致呈椭圆形，轮廓清晰，边缘整齐，肾门区稍凹陷，两肾对称。 （2）异常图像： 1）位置异常 见于肾下垂，游走肾，肾旋转不良等 2）形态异常 马蹄肾， 3）大小异常 两肾相差纵经大于1.5cm , 横经大于1.0cm为异常，小肾提示肾缺血，肾萎缩；大肾提示肾肿大。 4）放射性分布异常 占位病变。 第五节 心肌灌注显像 （一）原理 （2）方法 （三）适应证 1、心肌梗塞的诊断 2、心肌缺血的诊断 3、室壁瘤的诊断 4、CABG手术前后心肌血供的估计 5、急性心肌梗塞的预后判定 6、溶栓治疗的监测 7、扩张型心肌病的诊断与鉴别诊断 8、病毒性心肌炎和肥厚性心肌病的辅助诊断 （四）临床应用 1、心肌缺血为局灶性放射性分布稀疏或缺损 2、心肌梗塞 为不可逆性放射性稀疏或缺损 3、室壁瘤 该处放射性分布缺损 4、CABG术前判断心肌存或情况 5、急性心肌预后的判断 6、溶栓治疗的监测 7、心肌病的诊断 8、病毒性心肌炎的诊断。 第八篇 诊断方法与病历书写 第一章 临床诊断步骤与思维方法 一、一般步骤与思维方法 诊断的过程分三步骤：调查研究，了解情况；综合分析推理提出初步诊断；动态观察，进一步验证诊断。 1、调查研究了解情况：A 、讯问病史 B、体格检查 C、相应的实验室检查及器械检查 （1）详细讯问病史：认识疾病的第一步。了解疾病发生、发展及演变过程的特点和规律。 （2）系统的体格检查：是采集病史后调查研究的继续。 （3）相应的实验室与器械检查：根据病史及体格检查提的线索，有目的和针对性地选择实验室和器械检查。 2、综合、分析、推理作出初步诊断 （1）首先抓住主要矛盾 （2）研究矛盾的普遍性和特殊性 （3）透过现象认识本质 （4）局部与整体的关系 （5）建立诊断时的原则 （6）动态观察进一步验证诊断 二、诊断内容与书写方式 1、疾病的完整诊断 包括 病因诊断、病理解剖诊断、病理生理诊断 2、同时患有多种疾病，则应分主次排列。 第二章 心 力 衰 竭（heart failuer ) 一、定义指心脏舒缩功能障碍或负荷过重引起静脉系统淤血、动脉系统缺血而导致的一系列临床征候群。 二、分类：左心衰竭；右心衰竭、全心衰竭 急性心力衰竭、慢性心力衰竭 低排血量型心力衰竭、高排血量型1心力衰竭 收缩性心力衰竭 舒张性心力衰竭 第一节 慢性心力衰竭 一基本病因 （1）原发性心肌损害：冠心病、心肌病、心肌炎、心肌代谢障碍等 （2）心肌负荷过重 压力负荷过重（后负荷） 容量负荷过重（前负荷） 二、诱因 1、感染：呼吸道感染是最常见最重要的诱因 2、心律失常：快速性心律失常 3、水电解质失衡：钠摄入过多，静脉输液过快 4、过劳，情绪激动：妊娠后期及分娩 5、环境，气候变化 6、治疗不当：不恰当停用洋地黄或降压药 7、其他：高动力循环，肺栓等塞 三、发病机制 心肌代偿机制有以下方面 1、增加前负荷以提高心搏量按Flank-starling 定律 2、心肌后负荷增加导致心肌肥厚，但细胞数不增加，肌纤维增粗 3、神经体液因素 a交感神经兴奋性增强 b肾素-血管紧张素系统激活 四、临床表现 （一）左心衰竭 肺循环淤血 1、症状 （1）呼吸困难：a 劳力性呼吸困难 最早出现，劳动耐力下降