老年和小儿麻醉管理-.pptVIP

老年/小儿麻醉管理 前言 社会老年化 2000年人口普查，我国60岁以上老年人口达10％，预计到2050年将达到21％。 1950年至2050年我国60岁以上人口百分比 危险性 老年人手术麻醉的危险性主要取决于三个因素即高龄、急症手术及老年人并存多种疾病 由于老年人机体储存能力明显减低，手术的并发症及死亡率均明显高于青壮年，加之老年机体反应能力低下，增加了手术麻醉的危险性。 心血管系统 随着老年人年龄增长，心功能而言 ，心肌纤维化致弹性减退，心肌收缩力减弱 ,心排血量减少 ,β受体的反应性下降，出现传导异常、缓慢性心律失常和高血压的几率增加 。 呼吸系统 肺泡数目减少，肺顺应性和肌力的下降，闭合容量随年龄的增加而增加，FEV1每10岁下降8%~10%。年龄增加所致的V/Q失调、弥散障碍和解剖分流量的增加使患者动脉血氧分压也逐渐下降 。 因此，老年患者术后呼吸系统并发症的发生率较高。 神经系统 高龄引起神经系统的改变主要表现为 神经组织的总质量、神经元的密度、神经递质的浓度以及去甲肾上腺素受体和多巴胺受体数量的下降 ，作用于中枢神经系统的药物对老年人的抑制效应增强，对麻醉药敏感性升高，不易维持血流动力学稳定。 肝 老年人肝脏发生退行性改变使药物经过肝脏的生物降解过程延长。 肝合成蛋白质的能力降低 ，血浆蛋白减少 ，药物与蛋白的结合作用下降 ，使更多的药物以游离形式进入中枢神经系统产生作用 ，使药效增强或作用时间延长。 肾 老年人的肾组织萎缩，肾血管硬化 ，肾血流量减少 ，肾小球滤过率和尿浓缩能力降低，药物排泄减慢 ，血药浓度增加 ，不仅使药效增强 ，作用时间延长，而且维持水、电解质、酸碱平衡的能力降低。 局 麻 药 药物易于扩散： 细胞膜通透性改变、脱水、局部血流减少和结缔组织疏松 用药量减少 药液不易向椎间孔扩散，停留在硬膜外腔 镇静镇痛药 神经原减少，脑血流和脑氧代谢下降，对麻醉药需要量减少 镇痛药、巴比妥类用量仅为40~50岁的70%。 肌肉松弛剂 阿曲库铵Holfman消除，不影响 琥珀胆碱胆碱酯酶水解，需要量少 泮库溴铵经肾排除，需要量少 维库溴铵经胆汁排除，有时需要量少 麻醉要点 一、充分的术前评估和准备 二、常见术前合并症评估和处理 围术期心血管危险性评估 高血压病 2型糖尿病（DM） 四、输血补液 老年人循环血量较年轻少，失血耐受性差，易出现低血压； 欠量纠正脱水，等量补充失血； 术前高容量血液稀释：有利于维持诱导期的血流动力学稳定 五、保持循环系统稳定 术中应尽量避免选用对心血管抑制较强的药物 ,防止麻醉药过量 ,注意用药时机 ,在麻醉药浓度下降到临界值前及时加药。 六、术中辅助用药 施行区域阻滞麻醉时辅助应用芬太尼、氟哌利多、咪达唑仑等药物 ,可以取得良好镇静及防止牵拉反射的效果 。 应采取小剂量分次给药 ,勿多种药物联用 。并注意监测对呼吸和循环的影响。 麻醉效果不佳时 ,切忌盲目增加辅助用药 ,慎用氯胺酮 ,以免引起心血管意外事件。 七、加强术后镇痛 防止因术后切口疼痛导致高血压及心动过速而加重心肌缺血和诱发脑血管意外。大手术后采用硬膜外镇痛或静脉镇痛可降低心肌缺血患者心肌梗死发病率。 八、预防术后并发症 小 儿 麻 醉 管 理 概 述 小儿年龄范围自出生至12岁。 1个月以内称新生儿， 1岁以内称婴儿， 2~3岁称幼儿， 4~12岁为儿童。 一、呼吸系统 （一）解剖特点： 1、头大；舌大；颈短；喉头位置高(小儿在 C3,4 ，成人C5,6），是影响气管插管的因素； 2、婴儿鼻腔、声门、环状软骨及气管较狭窄； 3、婴儿的喉腔呈漏斗型，最狭窄处在环状软骨水平 ； 4、气管短（声门至隆突），新生儿为4cm，8岁的儿童约5.7cm，成人为10~12cm; 5、小儿气管分叉高，在T2水平（成人在T5水平），小儿气管分叉角度两侧基本相同; 6、小儿咳嗽反射机制发育不成熟. （二）生理特点 1.呼吸调节 与生化和反射机制有关。早产儿对CO2增加反应迟钝。体温与缺氧。 2.呼吸动力学 小儿的胸、肺顺应性相对较高。新生儿气道阻力大、呼吸总阻力高。水平肋、肋间肌发育差，腹式呼吸为主。 3.呼吸功能 按体重计，新生儿呼吸参数包括 VT、VD、VD／VT、Vc、FRC与成人值很接近。新生儿肺容量小，故麻醉呼吸装置中无效腔大小很重要。 二、循环系统 1、新生儿出生后不久，动脉导管和卵圆孔闭锁，由胎儿循环进入成人循环。新生儿的体循环是中心化的。 2